（2019）川01民终2706号医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理法院：成都市中级人民法院

审判人员：臧永　　唐健徐苑效

案号：（2019）川01民终2706号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-03-22

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人彭州王氏牙科诊所因与被上诉人李英医疗损害责任纠纷一案，不服四川省彭州市人民法院（2018）川0182民初3839号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年2月12日受理后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人诉称

彭州王氏牙科诊所上诉请求：撤销一审判决，改判王氏牙科不承担任何责任。事实及理由：一、李英患牙龈瘤病是否与安牙有关是本案的关键，一审法院以不存在的人身损害替换牙龈瘤病，指鹿为马。1.根据李英提交的证据材料，王氏牙科无李英生牙龈瘤病时的诊疗行为；2.医学鉴定材料不真实、不完整、不充分是指没有牙龈瘤病的病历；3.李英和一审法院用安牙记录充当病历是错误的；4.一审对王氏牙科的医疗行为是否具有过错及过错参与度进行鉴定是错误的，应当鉴定牙龈瘤病的病因；5.只能以李英的牙龈瘤病历才能鉴定出其生牙龈瘤病的病因。二、一审法院将安牙认定为医疗行为错误。1.医疗行为是以治疗疾病为目的的诊断治疗行为，安牙不是医疗行为；2.安牙调磨牙属科研该考虑且已考虑的问题，安上烤瓷牙后就恢复了被调磨的部分，故教科书根本没提调磨牙的事；3.社保局也认为安牙不是诊疗疾病的医疗行为，安牙不能报账；4.病历包括诊断证，是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动的记录。安牙没有写病历的要件，写不出病历来。三、牙龈瘤是李英安牙近三年时患的病，一审判决在审理中用牙龈瘤病说不通，均用不存在的人身损害、牙齿伤害自编自说，判决时却换成与安牙无关的安牙后近三年才患的牙龈瘤病带来的各种损失。四、鼎诚司法鉴定所的鉴定意见是李英为达目的用谎话、隐瞒等欺诈手段得出的不真实结论。1.烤瓷牙在李英使用的近三年中没有问题，因牙龈瘤手术必须丢弃烤瓷牙，烤瓷牙丢弃2个月后出现问题不合理；2.李英不能举证证实鉴定意见载明的4颗牙患根尖炎病的治疗证据。五、李英提供的资料因无牙龈瘤手术病历，致使材料不完整、不充分、没有足够的证明力，李英没有提供牙龈瘤病与安牙有关的证据。六、李英与一审法院违反了《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》的相关规定。

被上诉人辩称

被上诉人李英辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。

一审原告诉称

李英向一审法院起诉请求，判令彭州王氏牙科诊所赔偿安装烤瓷牙医疗费6000元、在四川大学华西口腔医院就医产生的医疗费4230.9元、交通费1500元、营养费3000元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费1700元、后续医疗费17040元，上述共计53470.9元。

一审法院查明

一审法院经审理认定以下事实：2014年6月，李英因牙齿缺损，到彭州王氏牙科诊所进行安牙。2017年5月19日，李英经四川大学华西口腔医院检查，经诊断为：（32-43牙龈）纤维性龈瘤伴钙化。同日，李英进行了43-32牙牙龈瘤手术切除和31.41.42.43翻瓣术。李英认为其纤维性龈瘤系彭州王氏牙科诊所对其治疗不当所致，故起诉至法院，要求彭州王氏牙科诊所承担赔偿责任。一审另查明：1、诉讼过程中，李英向一审法院申请对彭州王氏牙科诊所的医疗行为是否具有过错以及过错参与度进行鉴定，一审法院先后委托四川西南司法鉴定中心及四川华大司法鉴定所进行鉴定，四川西南司法鉴定中心及四川华大司法鉴定所均以鉴定材料不真实、不完整、不充分为由不予受理鉴定申请；2、彭州王氏牙科诊所在诉讼中陈述，李英下颌两侧36,37，38,46,47,48牙缺失，其安牙的操作步骤为：首先检查确定下颌两侧5,4,3,2,1牙作为基牙，对基牙进行打磨、取膜、灌膜，做临时假牙，待烤瓷牙做出后再对患者进行安装；3、李英在彭州王氏牙科诊所安装烤瓷牙，彭州王氏牙科诊所自述给李英上下共安装28颗牙齿，每颗100元，李英安牙总共花费2800元；4、李英在四川大学华西口腔医院就医共4天，共开支医疗费4048.9元；5、2017年7月14日，李英委托四川鼎诚司法鉴定中心对其后期医疗费进行鉴定。2017年8月10日，四川鼎诚司法鉴定中心作出鉴定意见，李英32,35,42,45牙齿松动，根尖炎症，后续医疗费（牙齿修复费用）约需17400元。其中，32,35,42,45根管治疗约需费用1200元，32,35,42,45制作普通金属核桩约需费用1200元，制作31,32,33,34,35；41,42,43,44,45十个单位的烤瓷牙冠约需费用15000元。李英开支鉴定费用1700元。

一审法院认定上述事实采信了双方当事人的身份信息、义齿质保卡、门诊票据、鉴定意见书、鉴定费发票及当事人陈述等证据。

一审法院认为

一审法院认为，根据双方的诉、辩称意见，针对双方的争议焦点评析如下：

一、关于彭州王氏牙科诊所对李英除安牙外还有无其他医疗行为，以及彭州王氏牙科诊所的行为是否属于医疗行为的问题。一审庭审中，彭州王氏牙科诊所仅认可存在安牙的行为，不存在其他医疗行为，李英又未举出证据证明彭州王氏牙科诊所存在其他医疗行为，对此应承担举证不能的法律后果，故对李英主张的在彭州王氏牙科诊所安牙的事实，予以确认，对李英主张的其他治疗事实，不予确认。彭州王氏牙科诊所在一审庭审中自述在安牙前步骤为检查选择基牙，并对基牙进行打磨、取膜、灌膜，上述行为已经对李英的牙齿产生了侵入性，应当属于医疗行为，双方之间的纠纷为医疗损害责任纠纷。彭州王氏牙科诊所辩称其安牙行为不属于医疗行为的意见不能成立，不予采纳。

二、关于李英起诉是否已超过诉讼时效的问题。诉讼时效应当自起诉人知道或应当知道其权利被侵害之日起算。该案为人身损害赔偿案件，根据《最高人民法院关于贯彻执行若干问题的意见（试行）》第168条“人身损害赔偿的诉讼时效期间，伤害明显的，从受伤害之日起算；伤害当时未曾发现，后经检查确诊并能证明是由侵害引起的，从伤势确诊之日起算”的规定，李英的牙齿损害在医疗行为之初难以发现，虽然李英未举出证据证明其伤害是由彭州王氏牙科诊所的侵害行为引起的，但原因在于彭州王氏牙科诊所未能提供病历依据，造成鉴定机构不能对因果关系进行鉴定。因此，其诉讼时效应当从伤势确诊之日起算。李英于2017年10月提起诉讼，并未超过诉讼时效，彭州王氏牙科诊所的该项辩称意见不能成立，不予采纳。

三、关于彭州王氏牙科诊所的医疗行为对李英的损害后果是否具有因果关系及是否具有过错的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条的规定，患者主张医疗机构承担医疗损害赔偿责任，应当对医疗机构的行为与损失是否具有因果关系以及医疗机构是否具有过错承担举证责任。但彭州王氏牙科诊所作为医疗机构，应当对其医疗行为符合诊疗规范承担举证责任，即彭州王氏牙科诊所应当提供相应的病历资料，证明其诊疗行为是规范的。该案中，彭州王氏牙科诊所未能提供门诊病历。一审庭审中，李英虽提交了就诊记录单复印件一份，但李英及彭州王氏牙科诊所均对其不予认可，致使鉴定机构无法就因果关系及过错问题进行鉴定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，彭州王氏牙科诊所未能提供诊疗的记录等病历资料，应当推定彭州王氏牙科诊所对李英牙齿存在的损害后果具有过错。彭州王氏牙科诊所应当对李英的牙齿损失承担赔偿责任。关于彭州王氏牙科诊所辩称目前医疗界认为安牙不是看病，所有牙医安牙都没有用病历本书写，安牙也没有书写病历的要件的意见。根据《医疗机构病历管理规定》第一条、第二条、第三条、第五条的规定，各级各类医疗机构均应当加强对病历的管理，建立健全病历管理制度。根据《医疗机构管理条例实施细则》第三条的规定，医疗机构的类别包含牙科诊所，彭州王氏牙科诊所作为医疗机构，应按照《医疗机构病历管理规定》的规定书写制作病历。虽然目前牙科诊所在实践中通常未严格按照病历管理规范制作病历，但这并不表示牙科诊所的安牙行为就不受《医疗机构病历管理规定》的调整。因此，彭州王氏牙科诊所的意见不能成立，不予采纳。

四、李英的损失问题。李英的损失应当根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条确定的赔偿项目和标准，结合李英所举出的证据进行认定。关于李英主张的医疗费损失。李英因牙龈瘤在四川大学华西口腔医院就诊，产生的医疗费为4048.9元，上述费用有医疗费发票为证，予以确认。李英在彭州王氏牙科诊所安装烤瓷牙所产生的费用，李英主张为6000元，但未举出证据证明，应自行承担举证不能的法律后果，一审庭审中，彭州王氏牙科诊所自认的李英产生的费用为2800元，予以确认。上述医疗费共计为6848.9元，李英主张的过高部分，不予支持；关于李英主张的后续医疗费17040元。李英因32,35,42,45牙松动及根尖炎症，经鉴定需后续医疗费为17400元，该费用包含32,35,42,45根管治疗的费用1200元和制作普通金属核桩的费用1200元，以及制作31，32,33,34,35；41,42,43,44,45十个单位的烤瓷牙冠的费用15000元。一审庭审中，彭州王氏牙科诊所不能举出证据足以证明李英的牙齿松动和根尖炎症和其医疗行为无关，也不能举出证据证明其医疗行为对上述损害后果不具有过错，且彭州王氏牙科诊所也在答辩时也提出李英在四川大学华西口腔医院进行牙龈瘤手术后，原烤瓷牙报废。因此，上述损失17400元应当计入李英的损失，但李英只主张17040元，系自愿处分其权利的行为，予以支持；关于李英主张的交通费，李英因牙龈瘤到四川大学华西口腔医院治疗，前后4次，酌定其交通费为100元，李英主张的过高部分，不予支持；关于李英主张的鉴定费1700元，有鉴定费发票为证，予以支持；关于李英主张的营养费，因无医嘱载明李英确需加强营养，故对李英的该项主张，不予支持；关于李英主张的精神损害抚慰金20000元，李英的牙齿虽然产生了损害，但并未对李英的精神造成严重后果，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款的规定，对李英的该项主张，不予支持。综上，李英的损失共计25688.9元，彭州王氏牙科诊所应当向李英支付。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、彭州王氏牙科诊所于判决生效之日起五日内向李英赔偿损失费25688.9元；二、驳回李英的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费568元，由李英负担346.9元，由彭州王氏牙科诊所负担221.1元（彭州王氏牙科诊所负担的部分，李英已垫付，彭州王氏牙科诊所在赔偿损失时一并给付李英）。

本院查明

二审中，双方当事人未提交新证据，本院二审查明的事实和采信的证据与一审法院查明的事实和采信的证据一致，本院对一审查明的事实予以确认。

本院认为

本院认为，关于安牙是否属于医疗行为的问题，根据《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条第一款“条例及本细则中下列用语的含义：诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动”之规定，李英由于牙齿缺失到彭州王氏牙科诊所进行安牙，根据彭州王氏牙科诊所的陈述，彭州王氏牙科诊所经检查确定基牙并进行打磨，其次取模、灌模，给患者做临时的假牙，对打磨的牙齿进行保护，将牙齿做好后进行安装，符合上述部门规章中规定的使用药物、器械及手术等方法，改善功能，帮助李英恢复健康的活动。故彭州王氏牙科诊所关于安牙不属于医疗行为的上诉主张不能成立，本院不予支持。

关于彭州王氏牙科诊所的诊疗行为是否存在过错及该过错与损害后果是否具有因果关系的问题。根据《医疗机构病历管理规定》第五条第一款“医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作”之规定，彭州王氏牙科诊所的诊疗行为应当书写病历，上诉人彭州王氏牙科诊所的诊疗行为关于安牙无需书写病历的上诉主张没有事实及法律依据，本院不予支持，根据彭州王氏牙科诊所之陈述，其对李英安牙的操作为多步骤、多阶段，且范围较广，但彭州王氏牙科诊所在诉讼过程中未提交任何病历材料。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，本院推定彭州王氏牙科诊所存在过错。由于缺乏原始病历材料，先后多家鉴定机构均以鉴定材料存在问题予以退案处理，导致彭州王氏牙科诊所的诊疗行为是否存在过错及原因力大小问题无法通过司法鉴定的方式予以明确，本院认定彭州王氏牙科诊所的诊疗行为与李英的损害后果存在因果关系。

关于后续治疗费的问题，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款“器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”之规定，四川鼎诚司法鉴定中心出具鉴定意见书载明李英32,35,42,45根管治疗的费用约需1200元，32,35,42,45制作普通金属核桩，约需1200元，制作31，32,33,34，35；41，42,43,44，45十个单位的烤瓷牙冠约需15000元。彭州王氏牙科诊所虽对此笔费用提出异议，但并未提交反驳证据，并且根据其陈述，李英到四川大学华西口腔医院行牙龈瘤手术后，原烤瓷牙报废，故彭州王氏牙科诊所关于后续治疗费不应支持的上诉主张，本院不予支持。

综上，彭州王氏牙科诊所的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费400元，由彭州王氏牙科诊所负担。多预交的736元，予以退还。

本判决为终审判决。

审判人员

审 判 长　　臧　永

审 判 员　　唐　健

审 判 员　　徐苑效

二〇一九年三月二十二日

法官助理　　费思思

书 记 员　　雷　月