（2019）苏03民终1262号医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理法院：徐州市中级人民法院

审判人员：孙庆　　周东海王峰

案号：（2019）苏03民终1262号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-08-05

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人徐州利国医院因与被上诉人王友明，原审被告徐州市中心医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2018）苏0311民初2796号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人徐州利国医院的委托诉讼代理人任向军，被上诉人王友明的委托诉讼代理人张守华，原审被告徐州市中心医院的委托诉讼代理人崔铁军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人诉称

徐州利国医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判我院不承担伤残赔偿金、医疗费用查明后改判、我院按5%承担赔偿责任。事实与理由：1、我院对王友明膀胱浸润性尿路上皮癌的治疗方案符合医疗规程，经王友明家属认可，不存在过错，膀胱部分切除按医疗损害鉴定标准构成十级伤残，但这是王友明原发病形成的，该治疗费用及责任不应由我院承担；王友明做的腹膜外手术，对肠道无影响，与王友明肠梗阻并发症无关。2、王友明主张84379元医疗费含有医保费用，王友明医保报销后实际承担26004.79元。王友明主张月收入10000元，无事实依据，一审认定王友明月工资8680元无事实根据。3、依据鉴定报告，我院负轻微责任，一审判定我院承担20%责任过高，依据治疗过程和治疗措施，我院最多承担切口破裂的修复费用，过错特别轻微应按5%承担。另外，一审确定的营养费、伙食补助费、交通费、精神抚慰金的过高。

被上诉人辩称

王友明辩称：1、鉴定书写明，本案评残后果是对膀胱修补术后评为十级评残，膀胱修补术与徐州利国医院医疗行为存在因果关系。鉴定书载明，患者术后出现膀胱切除破裂及肠梗阻均为术后并发症，其发生与患者自身体质、手术操作等多种因素有关。因徐州利国医院术中术后过错，导致患者术后发生肠梗阻等疾病，扩大患者治疗原发病的医疗费用，这部分费用徐州利国医院应按照一定比例赔偿。受害人虽享受社会保障，但不减轻侵权人赔偿责任，保险报销医疗费部分应属徐州利国医院赔偿范围。鉴定结论上诉人负轻微责任，原审判决责任比例正确。2、我月收入情况不应理解为工资，应为劳务费，不存在扣税问题，一审法院针对误工费判决有事实和法律依据。一审法院支持住院期间营养费、伙食补助费、交通费并不高。一审判决正确，应予维持。

徐州市中心医院辩称：与我院无关，不发表意见。

一审原告诉称

王友明向一审法院起诉请求：判令徐州利国医院、徐州市中心医院赔偿各项损失115846元，并承担诉讼费用。

一审法院查明

一审法院认定的事实：2018年2月21日，王友明因“无痛性肉眼血尿2月”入住徐州利国医院住院治疗，入院诊断为：膀胱占位××变（2018年3月2日修正诊断为：膀胱浸润性尿路上皮癌）。入院后完善相关检查，于2018年2月22日行“经尿道膀胱肿瘤电切术”，术后病理结果示膀胱浸润性尿路上皮癌。于2018年3月3日行“膀胱部分切除术”，术后予以抗炎、补液对症治疗，王友明术后排气1次，稍有腹胀。后出现腹胀加重，腹痛明显，予以腹部CT检查示胃、小肠扩张，又予以胃肠减压、灌肠治疗后排气5次，后症状明显减轻。夜间21:50左右再次出现腹痛难忍，予以吗啡止痛及654-2解痉治疗无明显减轻。王友明家人要求转上级医院治疗，于2018年3月7日从徐州利国医院处出院。王友明此次住院共计14天。

2018年3月8日，王友明入徐州市中心医院住院治疗，入院诊断为：急性肠梗阻、粘连性长梗阻膀胱癌术后。完善相关检查，当日腹部CT示小肠广泛扩张明显，未见明显游离气体积液征象。腹痛进行性加重，腹膜炎体征，当日全麻下行“肠粘连松解术”、“膀胱修补术”。术后予以抗炎、营养支持治疗。2018年4月9日出院。出院诊断为：急性肠梗阻、膀胱肿瘤术后。王友明此次住院共计32天。

2018年5月15日，王友明诉至一审法院，请求判令徐州利国医院、徐州市中心医院赔偿其各项损失103788.60元，后变更了诉讼请求（详见诉称）。徐州利国医院、徐州市中心医院则以辩称理由予以反驳。经调解无效。

一审中，王友明就徐州利国医院、徐州市中心医院对其医疗行为是否存在医疗过错、医疗行为与其损害后果是否存在因果关系及原因力大小、所构成伤残等级申请委托进行医疗损害鉴定。经一审委托，苏州大学司法鉴定中心于2018年10月15日日作出苏大鉴中心[2018]医损鉴字第90号医疗损害鉴定意见书，其分析说明为：1、基本情况。王友明，男，62岁，2018年2月21日因“无痛性肉眼血尿2月”至徐州利国医院入院治疗，诊断为“膀胱浸润性尿路上皮癌”，2018年2月22日、2018年3月3日分别行“经尿道膀胱肿瘤电切术、膀胱部分切除术”，术后出现胀痛、腹胀，经治疗后无好转后转徐州市中心医院，并于2018年3月8日在全麻下行“肠粘连松解术、膀胱修补术”。2、关于徐州利国医院对患者的诊疗行为及因果关系分析。患者王友明因“无痛性肉眼血尿2月”入院，医方予以经尿道膀胱肿瘤电切术，经送术后病理诊断为“膀胱浸润性尿路上皮癌”，医方诊断明确。2018年3月3日医方在硬膜外麻醉下行“膀胱部分切除术”，手术方式符合规范。患者术后即出现膀胱区疼痛、腹胀等症状，且一直未能缓解，医方未对患者采取积极的检查手段，未能及时发现患者术后发生的膀胱切口破裂及肠梗阻，医方未尽到足够注意义务，对患者病情诊断存在延误，医方存在一定的过错；医方自2018年3月3日至3月7日期间多次对患者使用吗啡止痛，掩盖患者症状，贻误其膀胱切口破裂及肠梗阻诊断，医方存在一定的过错。医方以上过错均导致患者病情诊断延误，加重患者痛苦，与患者的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者术后出现的膀胱切口破裂及肠梗阻均为膀胱部分切除术后常见临床并发症，其发生与患者自身体质、术中操作等多种因素有关，医方的前述过错行为导致患者病情诊断延误，与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，建议为轻微因素。3、关于徐州市中心医院对患者的诊疗行为及因果关系分析。患者急诊入院后，医方对其积极完善相关检查，患者腹痛进行性加重，医方于2018年3月8日在全麻下行“肠粘连松解术、膀胱修补术”，医方诊疗行为符合治疗原则及诊疗规范，在王友明诊疗过程中无过错。4、关于伤残等级。目前检查王友明神清语明，查体合作，自入检查室，对答切题。腹部正中见手术瘢痕遗留，腹平软，压痛（+），余未见异常。复阅影像学资料显示回肠扩张，膀胱修补术后改变。据此，参照《人体损伤致残程度分级》第5.10.51条之规定，被鉴定人王友明膀胱修补术后评为十级残疾。鉴定意见为：1.徐州利国医院对患者王友明的医疗行为中存在过错，该过错行为与其损害后果之间存在因果关系，考虑为轻微因素；徐州市中心医院在对患者王友明的诊疗行为符合治疗原则及诊疗规范，不存在医疗过错。2.被鉴定人王友明膀胱修补术后评为十级残疾。王友明为本次鉴定支付了鉴定费15200元、鉴定服务费3000元，合计18200元。

一审中，王友明为证实其诉请主张，提交以下证据：

一、医疗费票据33张，总金额82879元，王友明主张总费用为84379元，另外1500元是在徐州利国医院手术时王友明支出的会诊费，没有票据。

二、交通费票据8张，总金额1992元。主要产生于王友明到鉴定机构进行鉴定时所产生的8人次的高铁车票，单次是249元。关于在就诊过程中所产生的交通费票据，王友明称因保存不当遗失，请法院酌定。

三、王友明的中国农业银行的流水明细一份、商都县晔兆冶金责任有限公司出具的证明王友明月收入为10000元的《证明》一份。王友明称其2018年2月21日到徐州利国医院就诊前，一直在内蒙古乌兰察布市商都县晔兆冶金责任有限公司烧结车间担任车间主任，当时月收入是10000元，其从2016年就是上述公司的员工。

经质证，徐州利国医院认为：对证据一真实性没有异议，关联性有异议。首先，王友明在徐州利国医院治疗的费用个人支出是5215.38元,是王友明治疗原发病的费用，在徐州市中心医院支出20789.41元，既包括原发病治疗费用，也包括术后所谓的膀胱切口修复的费用以及肠梗阻的费用。王友明提出上述费用中仅膀胱切口破裂的修复费用与本案有关联性，按照鉴定报告，徐州利国医院在王友明2月21日入院时诊断是明确的，手术方式符合规范的，徐州利国医院在对王友明的原发病治疗上所支出的费用是王友明本身疾病应当承担的。肠梗阻的症状与徐州利国医院对王友明实施的手术没有关联性，肠梗阻一般是指对腹部手术造成的后果。当时徐州利国医院对王友明所实施的膀胱术是腹腔外的手术，对王友明的肠道没有影响。之所以出现肠梗阻与王友明本身疾病有因果关系。王友明提供的33张票据有很大一部分（也包括从徐州市中心医院出院后的）是治疗王友明本身病症膀胱癌化疗的费用，这部分与本案没有关联性。其中有两张票据是在两被告之外所购买的人血白蛋白，这是王友明自行购买的药物，不是两被告出具的处方。根据王友明的身体状态应当使用的药物，与本案没有关联性。会诊费1500元确实产生了，没有票据，这是手术前的会诊费用，徐州利国医院认可，但属原发病治疗范围。对证据二真实性没有异议。但是8张去苏州鉴定的费用过高，根据正常支出，一个病人一个护理人员，一个代理人，不需要四个人参与鉴定，请法院核定。证据三中的银行流水与本案无关，不能证明是工资，也与证明中所载明的10000元不符，另外该银行流水仅能反映王友明与张永强的业务关系，与出具工资证明的单位不是同一主体。根据我国税法规定，个人收入超过3500元的应缴纳个人所得税。王友明应提供劳动合同、社保缴费证明等证明劳动关系，王友明提供的社保是新农合，证据三不能证明王友明的主张。

徐州市中心医院认为：对证据一、二真实性无异议，但徐州市中心医院不应赔偿。对证据三的形式真实性无异议，但对关联性有异议，银行流水明细中未注明“工资”或其他劳动报酬，且也与证明中陈述的10000元不符。

一审法院认为

一审法院认为，针对徐州利国医院对王友明的医疗行为，苏州大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》中已经详细认定了徐州利国医院的诊疗过错、因果关系及原因力，并出具了明确的鉴定意见：1.徐州利国医院对患者王友明的医疗行为中存在过错，该过错行为与其损害后果之间存在因果关系，考虑为轻微因素。2.被鉴定人王友明膀胱修补术后评为十级残疾。对上述鉴定意见依法予以采信，据此，徐州利国医院应就王友明的相应合理损失按照20%的比例承担赔偿责任。根据苏州大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》，徐州市中心医院对王友明的诊疗行为符合治疗原则及诊疗规范，在诊疗过程中无过错。对上述鉴定意见依法采信，据此，王友明诉请徐州市中心医院对其承担医疗损害过错赔偿责任，证据不足，不予支持。

王友明主张医疗费84379元（含1500元会诊费），具体包括：王友明2018年2月21日至2018年3月7日期间在徐州利国医院住院治疗产生的医疗费14511.70元；2018年3月8日在徐州利国医院产生的门诊费用32.50元；2018年3月9日、3月11日在徐州市中新大药房购买人血白蛋白产生的药费1840元、1840元；2018年3月8日至2018年4月9日期间在徐州市中心医院住院治疗产生的医疗费61916.89元；2018年4月27日在徐州市中心医院产生的门诊费用1043.44元；2018年4月28日在徐州利国医院产生的门诊费用54.30元；2018年5月5日在徐州利国医院产生的门诊费用53.60元；2018年5月9日在徐州市中心医院产生的门诊费用2086.88元；2018年5月13日、5月21日、5月28日、6月4日、6月18日、7月2日在徐州利国医院产生的门诊费用53.60元、53.60元、53.20元、53.60元、63.60元、53.54元；2018年7月25日在徐州市中心医院产生的门诊费用176元，加上徐州利国医院认可的、实际支出的会诊费用1500元，以上医疗费损失王友明主张合计84379元予以认定。考虑到徐州利国医院对王友明医疗行为的起始时间及发生医疗过错的起始时间，对徐州利国医院关于再扣除原发病医疗费的主张，酌定不予支持。

王友明主张住院伙食补助费2400元（50元/天×48天），因王友明累计住院时间仅为46天（以出院记录载明时间为准），认定其住院伙食补助费为2300元（50元/天×46天）。王友明主张护理费13800元（100元/天×138天），但未提交相应护理人员的误工损失证明，考虑王友明的伤情及治疗经过、出院医嘱等，仅对其截止于2018年4月9日出院之日的护理费4600元（100元/天×46天×1人次）予以认定。王友明主张营养费4719.60元（138天×34.2元/天），考虑王友明的伤情及治疗经过、出院医嘱等，仅对其截止于2018年4月9日出院之日的营养费1573.20元（34.20元/天×46天）予以认定。王友明主张交通费2500元，综合考虑王友明住院、出院及其家人处理医患纠纷、进行医疗损害鉴定等交通支出所必须，酌定其交通费损失为2000元。王友明主张伤残赔偿金38316元（20年×0.1×19158元/年），系按照2017年度江苏省农村居民人均可支配收入标准19158元/年计算所得，根据其实际年龄，认定其伤残赔偿金为36400.20元[（20年-1年）×0.1×19158元/年]。王友明主张误工费73001元[（10000元/月÷30天/月×219天）]，其提供的中国农业银行流水与内蒙古乌兰察布市商都县晔兆冶金责任有限公司出具的《证明》可以相互印证，能够证明王友明住院手术治疗前拥有相对固定的打工收入。根据王友明提供的银行流水可计算得出其住院手术治疗前平均月打工收入为8680元，考虑王友明的伤情及治疗经过、出院医嘱等，仅对其截止于2018年4月9日出院之日的误工费13309.33元（8680元/月÷30天/月×46天）予以认定。王友明主张精神损害抚慰金10000元，考虑王友明的伤残等级及徐州利国医院的过错医疗行为的原因力大小，酌定其精神损害抚慰金为2000元。王友明主张鉴定费18200元，已举证证实，依法予以认定，并在本案诉讼费用的负担中一并处理。

根据上述认定结果，按照20%的赔偿比例计算，徐州利国医院应赔偿王友明因本次医疗纠纷所造成的损失：医疗费16875.80元（84379元×20%）、住院伙食补助费460元（2300元×20%）、护理费920元（4600元×20%）、交通费400元（2000元×20%）、伤残赔偿金7280.04元（36400.20元×20%）、营养费314.64元（1573.20元×20%）、误工费2661.87元（13309.33元×20%）、精神损害抚慰金2000元。

遂判决：一、徐州利国医院应于判决发生法律效力之日起十日内向王友明赔偿医疗费16875.80元、住院伙食补助费460元、护理费920元、交通费400元、伤残赔偿金7280.04元、营养费314.64元、误工费2661.87元。二、徐州利国医院应于判决发生法律效力之日起十日内向王友明赔偿精神损害抚慰金2000元。三、驳回王友明对徐州利国医院的其他诉讼请求。四、驳回王友明对徐州市中心医院的诉讼请求。

本院二审期间，当事人没有提交新证据。

本院认为

本院认为，一、关于徐州利国医院应否承担王友明肠梗阻并发症及残疾赔偿责任的问题。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”本案中，根据王友明的申请，一审法院委托苏州大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见，认为徐州利国医院过错的医疗行为，与王友明出现的术后膀胱切口破裂及肠梗阻常见临床并发症的损害后果存在因果关系，考虑为轻微因素，王友明膀胱修补术后评为十级残疾。一审法院以苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见为依据，确定徐州利国医院对王友明因相关医疗损害造成的残疾等后果承担20%的赔偿责任，符合最高人民法院上述司法解释的规定。

二、关于王友明医疗费用应如何确定的问题。对王友明治疗原发病的费用应否扣减的问题，根据鉴定结论，徐州利国医院在对王友明的治疗中存在过错，因此，应从整体上考量王友明在徐州利国医院的治疗过程，一审法院据此未扣减原发病医疗费用与鉴定意见相符；至于王友明在医保机构已经报销的医疗费如何处理的问题，徐州利国医院对因侵权造成王友明的损失应予赔偿，不能因医保机构报销王友明医疗费减轻侵权人徐州利国医院的赔偿责任，故不应扣除报销部分的医疗费用。王友明在医保机构报销是否符合条件，可由医保机构按相关法律规定处理。

三、一审确定的误工费、精神损害抚慰金、营养费、伙食补助费、交通费是否适当的问题。

1、误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”根据一审中王友明提供银行转账记录、商都县晔兆冶金有限责任公司出具的证明等证据，可以证实王友明收入情况，一审法院根据王友明提供的银行流水，计算王友明住院手术治疗前平均月收入为8680元，符合上述最高人民法院司法解释规定。

2、精神损害抚慰金。王友明的损害发生于医疗过程中，根据鉴定意见，王友明的损伤构成十级伤残，一审法院综合考虑王友明的伤情以及徐州利国医院的责任，酌定支持王友明精神损害抚慰金2000元，符合《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定。

3、营养费、伙食补助费、交通费。徐州利国医院主张一审确定的交通费、伙食补助费、营养费过高，但没有提出具体事实和理由，经核算，一审法院结合实际情况酌定王友明营养费、伙食补助费、交通费，与王友明损伤相适应，并不超过法律规定的合理范围。

综上所述，徐州利国医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费890元，由上诉人徐州利国医院负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审 判 长　　孙　庆

审 判 员　　王　峰

审 判 员　　周东海

二〇一九年八月五日

法官助理　　王　夏

书 记 员　　李思璇