刑事（附带民事）自诉状实例（拒不执行判决、裁定案）

实例

刑事（附带民事）自诉状

（拒不执行判决、裁定案）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、住址等信息。自诉人为单位的，需提供营业执照复印件，诉讼代表人身  份证、在职证明等材料。

2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。

3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当 提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。

4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失，同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带民

事部分有关内容。

6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

自诉人     （自然人）

姓名：李 ×

性别：男R   女□

出生日期：1980 年  × 月  × 日

民族：汉

出生地：广东省中山市

文化程度： 高中

职业：无业                     工作单位：无

户籍地：广东省中山市 ×× 小区 × 单元  × 号

住址：广东省中山市 ×× 小区 × 单元  × 号

联系电话： ×××××××××××

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

自诉人   （单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地：

统一社会信用代码：

法定代表人：              职务：联系电话： 实际控制人 / 负责人：职务：联系电话：诉讼代表人：              职务：联系电话： 

诉讼代理人

有R

姓名：杨 ××

单位： ×× 律师事务所   职务：律师   联系电话：××××××××××× （诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）

住址：

证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

法定代理人或 代为告诉人

有□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无R

被告人     （自然人）

姓名：张 ××

性别：男R   女□

出生日期：1974 年  × 月  × 日

民族：汉

出生地： 山西省临汾市

文化程度：初中

职业：                                      工作单位：无

户籍地： 山西省临汾市 ×× 号

住址： 山西省临汾市 ×× 号

联系电话： ×××××××××××

证件类型：身份证

证件号码：××××××××××××××××××

被告人   （单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地：

统一社会信用代码：

法定代表人：              职务：联系电话： 实际控制人 / 负责人：职务：联系电话：诉讼代表人：              职务：联系电话： 

是否提起附带民事诉讼

是□                                         否R

诉讼请求

请求对被告人 张 ×× 以拒不执行判决、裁定罪追究刑事责任。

事实与理由

1. 事实：

（1）自诉人诉被告人民间借贷纠纷一案，山西省  ×× 人民法院于 2020 年 × 月 × 日作出

（2020）××  号民事判决书，判决被告人张  ×× 于 2020 年 7 月 30  日前偿还本金 50 万元及利息。

（2）民事判决书生效之后，因被告人张 ×× 未执行判决，自诉人于 2020 年 10 月 8  日向 ×× 人民法院申请强制执行。经法院通知，被告人张 ×× 未向法院报告财产。

（3）经自诉人了解，2019 年 6 月  × 日至 2020 年 8 月  ×  日期间，被告人张  ×× 在  ×× 项目拆迁中，受领了房屋征收补偿款 1 千余万元。故张  ×× 有可供执行的财产。

（4） 自诉人于 2020 年 12 月  × 日向 ×× 公安局提出控告，×× 公安局出具《不予立案通知书》。

2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）：

根据《最高人民法院关于审理拒不执行判决、裁定刑事案件适用法律若干问题的解释》第二条 规定，负有执行义务的人有能力执行而实施下列行为之一的，应当认定为全国人民代表大会常务委 员会关于刑法第三百一十三条的解释中规定的“申请执行人曾经提出控告，而公安机关或者人民检 察院对负有执行义务的人不予追究刑事责任的。”被告人张 ×× 的行为触犯了刑法第三百一十三条 的规定，构成拒不执行判决、裁定罪，应追究其刑事责任。

证据清单    （证据材料另附）

1. 山西省 ×× 人民法院作出的（2020）×× 号民事判决书，执行通知书及送达回证、被执行人财产申报表。

2. ×× 公安局不予立案通知书、被告人在 ×× 拆迁项目领款资料。

具状人（签字、盖章）： 李 ×  

日期：

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