刑事（附带民事）自诉状范本（拒不执行判决、裁定案）

刑事（附带民事）自诉状

（拒不执行判决、裁定案）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、住址等信息。自诉人为单位的，需提供营业执照复印件，诉讼代表人身  份证、在职证明等材料。

2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。

3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当 提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。

4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失， 同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带 民事部分有关内容。

6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

自诉人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日

民族：

出生地：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

户籍地： 住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

自诉人   （单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地：

统一社会信用代码：

法定代表人：              职务：联系电话： 实际控制人 / 负责人：职务：联系电话：诉讼代表人：              职务：联系电话： 

诉讼代理人

有□

姓名：

单位：                        职务：                        联系电话：

（诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息） 住址：

证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

法定代理人或 代为告诉人

有□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

被告人     （自然人）

姓名：

性别：男□    女□

出生日期：      年        月         日

民族：

出生地：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

户籍地： 住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

被告人   （单位）

名称：

住所地（主要办事机构所在地）： 注册地：

统一社会信用代码：

法定代表人：              职务：联系电话： 实际控制人 / 负责人：职务：联系电话：诉讼代表人：              职务：联系电话： 

是否提起附带民事诉讼

是□                                         否□

诉讼请求

1. 请求对被告人  ××× 以拒不执行判决、裁定罪追究刑事责任。

2.（提起附带民事诉讼的）请求被告人  ××× 赔偿因犯罪行为给自诉人造成的物质损失。 3.（其他请求）

事实与理由

1. 事实：

（1）自诉人认为被告人拒不执行的生效判决书、裁定书的案号、生效日期、作出法院的名称；

（2）自诉人向法院申请执行的情况（如申请执行的裁判文书涉及其他人员 / 单位，请写明相关人员 / 单位的姓名和联系方式）；

（3）被告人是否有执行能力；

（4）自诉人向公安机关或人民检察院提出控告的情况；

（5）公安机关或人民检察院的答复情况（如是否作出《不予立案通知书》或《不起诉决定书》，是否 不接收报案材料等）；

（6）其他有关事实。

2. 理由（被告人涉嫌犯罪、承担附带民事赔偿责任的法律依据）：

证据清单    （证据材料另附）

1. 自诉人申请执行的裁判文书。

2. 公安机关、检察机关不予答复的相关材料。

3.（提起附带民事诉讼的）证明因被告人实施拒不执行判决、裁定行为给自诉人造成物质损失的证 据材料。

4. 其他证据材料。

具状人（签字、盖章）： 

日期：

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