（2014年）安徽保监局关于推进城乡居民大病保险平稳健康发展的通知

【发布部门】 中国保险监督管理委员会安徽监管局 【发文字号】 皖保监办发[2014]19号
【发布日期】 2014.04.10 【实施日期】 2014.04.10
【时效性】 现行有效 【效力级别】 地方规范性文件
【法规类别】 保险业务
 
安徽保监局关于推进城乡居民大病保险平稳健康发展的通知
（皖保监办发〔2014〕19号）

国元农业保险公司、各有关保险公司省级分公司，安徽省保险行业协会、各市保险行业协会：

　　2013年，全省保险业认真落实国家发改委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号，以下简称《指导意见》）和安徽省发改委等六厅局《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（皖发改社会〔2012〕1012号），积极参与安徽省城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）试点工作，较好地推动了大病保险发展。

　　为进一步做好2014年大病保险各项工作，确保大病保险平稳健康发展，现将有关要求通知如下：

　　一、统一思想，切实增强对大病保险重要性认识

　　2014年是大病保险加快发展的一年，省委省政府已将大病保险纳入民生工程。根据省有关部门工作安排，2014年，我省城镇居民大病保险工作将整体推进，全面建立城镇居民大病保险制度，涉及人数约905万人，筹资标准30元/人左右；新农合开展大病保险的统筹地区将达到50%以上，涉及人数约2650万人，筹资标准15元/人左右。

　　大病保险是党和政府健全多层次医疗保障体系，解决人民群众因病致贫、因病返贫的重要举措，涉及人民群众切身利益，政治性、政策性都很强。各保险公司要高度重视，认清形势，既要尽力而为，又要量力而为，要充分认识到大病保险工作的重要性、复杂性、敏感性，站在讲政治的高度，认真履职尽责，切实把维护参保群众合法利益作为首要任务，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗管控能力，确保大病保险业务可持续发展。

　　二、筑牢基础，不断提升大病保险承办服务能力

　　承办大病保险要严格按照国家六部委《指导意见》和中国保监会保监发〔2013〕19号文件要求，夯实自身承办基础工作，努力提升大病保险服务能力。

　　一要进一步加强队伍建设。加快配备具有医疗等专业背景的专职服务队伍，能够通过驻点驻院、医疗巡查、抽查病历等方式，加强对医疗行为的管控，并对管控的成效及时加以总结推广。

　　二要严格实行单独核算。将大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行；按规定严格区分大病保险专属费用和共同费用，据实列支经营大病保险费用支出，不得挤占其他业务成本，不得把其他业务成本分摊至大病保险业务。

　　三要建立健全大病保险信息系统。逐步实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗救助信息系统和医疗机构信息系统对接。

　　四要提高理赔效率改进服务方式。本着便民利民原则，在风险可控前提下，尽可能提高大病保险理赔效率；积极利用机构网络优势，为被保险人提供异地就医结算服务。

　　三、防范风险，合理确定动态风险调节机制

　　一要加强风险评估。保险公司参与投标大病保险项目，首先要开展风险评估，在对项目风险状况、公司自身风险承受能力等进行充分分析评估后再参与投标。严格执行投标项目报告制度。中标后应及时与投保人签订合作协议，大病保险合作协议的期限原则上不低于三年。对评估风险较大的项目，应审慎参与。

　　二要科学定价。坚持“收支平衡，保本微利”原则，严格落实大病保险定价机制，必须根据投保人提供的基本医保经验数据，在精算基础上科学厘定费率，合理定价。项目定价要履行程序，经总公司批准。

　　三要建立动态风险调节机制。在科学定价基础上，与投保人协商合理确定项目赔付率、费用率等相关指标，并对保险期间的超额结余或政策性亏损等建立动态风险调节机制，确保大病保险项目可持续运行。

　　四要加强内部管理。各保险公司要建立大病保险业务内部监督检查机制，确保财务、业务数据真实性。大病保险项目不得支付手续费或佣金，严禁利用大病保险项目进行任何形式的利益输送。

　　四、加强自律，进一步强化大病保险行业合作

　　各保险公司要严格自律，认真落实行业服务规范，在此基础上，进一步加强大病保险行业合作，自觉树立竞争有序、服务规范的良好行业形象。安徽省保险行业协会要牵头完善大病保险专业技术小组工作机制，以技术小组为平台，凝聚行业力量，进一步加强对大病保险项目的研究，督促会员公司落实技术小组研究成果。各市保险行业协会要积极关注本地区大病保险政策进展，特别要在政策出台前加强与当地医保主管部门沟通协调，充分反映保险行业合理诉求，重点关注保险机构参与本地区大病招标项目投标情况，督促投标公司合规有序开展投标工作。

　　各保险公司要对本公司承办的大病保险项目（含基本医保经办项目）业务管理和财务管理情况组织开展一次自查，5月31日前完成自查工作，6月10日前向我局报送自查报告和自查情况表书面、电子版材料，没有医保经办项目的实行零报告。

　　安徽保监局将进一步加强大病保险监管力度，深入组织开展大病保险业务调研，根据各公司自查情况，适时开展专项检查，查深查透大病保险经营管理中存在的主要问题，对发现的恶性价格竞争、扰乱市场秩序、财务数据不真实、不当利益输送等违法违规行为将按有关规定严肃处理。

　　联 系 人：人身保险监管处张浩

　　联系电话：0551-65633938

　　电子邮箱：hao_zhang@circ.gov.cn

　　附件：
　　1.城乡居民大病保险项目自查情况表
　　项目名称： 　　　　　　　　　　　　　公司签章：
自查项目 自查内容 自查结果
投标管理 投标文件是否经总公司批准 是：附总公司精算意见书、法律意见书和授权书 　
否：说明原因 　
是否已建立大病保险精算模型 是：具体说明需要的数据、计算过程 　
否：说明原因 　
是否在投标前，向保监局报告 是：报告时间及有关文件 　
否：说明原因 　
已签署的大病保险合作协议是否已报保监局备案 是：备案时间 　
否：说明原因 　
业务管理 是否使用专属产品承保大病保险 是：产品名称 　
否：说明原因，承保产品名称 　
是否建立大病保险信息系统，并与医保部门信息系统和医疗机构信息系统对接 是：对接时间 　
否：说明原因，计划对接时间 　
承保时是否掌握被保险人信息 是：被保人信息是否录入业务系统 　
否：说明原因 　
服务管理 是否组建具有医学等专业背景的大病保险专职队伍 是：附队伍人员清单（包括姓名、年龄、学历、专业、岗位、是否具有执业医师资格、入司时间、入司前工作岗位等） 　
否：说明原因 　
是否开展医疗费用管控 是：列明管控方式、成效，审核出的通融赔案、虚假赔案等不符合大病保险补偿政策的理赔事项和金额 　
否：说明原因 　
是否开展与大病保险相衔接的商业健康保险业务，说明具体情况 　
财务管理 大病保险财务管理的层级和模式 　
是否设立独立的大病保险保费账户和赔款账户 是：列明户名、账号 　
否：说明原因 　
是否对已产生大病保险共同费用进行分摊 是：列明分摊依据、标准 　
否：说明原因 　
是否建立大病保险业务内部监督检查机制 是：开展大病保险内部监督检查的次数及时间 　
否：说明原因 　
是否存在不真实的财务事项，请具体说明 　
是否有支付手续费、佣金或其他利益输送情况 　
超额结余和政策性亏损调节如何操作 　
是否缴纳保证金、周转金，如有请列明金额 　
风险调节 是否在协议中约定超额结余返还时间 是：具体如何约定 　
否：说明原因 　
是否在协议中约定政策性亏损分摊方式 是：具体如何约定 　
否：说明原因 　
是否在协议中约定下一保险期间保险责任和费率调节机制 是：具体如何约定 　
否：说明原因 　
理赔情况 是否能提供“一站式”即时结算服务、异地服务 　
理赔时效规定 　
是否建立全省统一的理赔档案管理标准 是：具体说明 　
否：说明原因 　
理赔人次及金额 2013年度理赔情况，是否已完成 　
2014年度协议签署及理赔情况 　
其他 自查是否发现其他违反相关规定的行为，如有请说明 　
注：本表按项目填写，一个项目填一张表。
　　填表人： 　　　　　　　　　　　 联系电话：

　　2.基本医保经办项目自查情况表
　　项目名称： 　　　　　　　　　　　　　　　 公司签章：
自查项目 自查内容 自查结果
业务管理 承保时是否掌握被保险人信息 　
服务管理 是否开展医疗费用管控，列明管控方式、成效 　
财务管理 财务管理的层级和模式 　
是否存在不真实的财务事项，请具体说明 　
是否有支付手续费、佣金或其他利益输送等情况 　
是否有通过批单等形式，给予投保单位合同约定外的利益 　
超额结余和政策性亏损调节如何操作 　
是否缴纳保证金、周转金，如有请列明金额 　
理赔情况 理赔时效规定 　
理赔人次及金额 2013年度理赔情况 　
2014年度理赔情况 　
其他 自查是否发现其他违反相关规定的行为，如有请说明 　
注：本表按项目填写，一个项目填一张表。
　　填表人： 　　　　　　　　　　　　 联系电话：

安徽保监局办公室

2014年4月10日