（2019）辽01民终3297号医疗损害责任纠纷一案二审民事判决书

审理法院：沈阳市中级人民法院

审判人员：王庆利　　冯立波孔祥政

案号：（2019）辽01民终3297号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-06-05

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人刘海娟与上诉人沈阳市于洪区马三家街道东甸子村卫生室（简称卫生室）医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市于洪区人民法院（2018）辽0114民初8812号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。本案现已审理终结。

上诉人诉称

刘海娟上诉请求：要求撤销一审判决，改判被上诉人卫生室承担全部赔偿责任；诉讼费用由卫生室负担。

被上诉人辩称

卫生室辩称：同其上诉意见一致。

上诉人诉称

卫生室上诉请求：1.撤销沈阳市于洪区法院（2018）辽0114民初8812号判决书，依法改判或发回重审；2.一、二审诉讼费用由被上诉人承担。

被上诉人辩称

刘海娟辩称：关于卫生室主张假肢费用鉴定的问题，因为在一审中，刘海娟向法庭提交了具有假肢销售及安装资质单位出具的书面证明。该份证明明确说明刘海娟所应安装假肢的类型及费用等，该份证明具有法律效力。本案在二审诉讼中已经没有鉴定的必要。且在原审过程中，卫生室未就该鉴定提交书面申请，已经超过法律规定的举证期限，二审法院不应当支持其鉴定。

一审原告诉称

刘海娟向一审法院起诉请求：1.判令卫生室赔偿刘海娟医疗费101169.16元，住院伙食补助费4300元、护理费6005.48元，营养费4300元，误工费19153.80元，交通费及北京鉴定期间住宿费3000元，残疾赔偿金419916元，精神抚慰金30000元，安装假肢费320000元、维修费96000元，安装假肢期间住宿费1000元，安装假肢期间护理费1154.9元，更换假肢期间住宿费4900元，更换假肢期间护理费5659.01元，被抚养人生活费合计161454.15元，鉴定费17000元，各项经济损失共1195012.59元；2.本案诉讼费由卫生室承担。

一审法院查明

一审法院认定事实，1.北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书，该鉴定意见程序合法、鉴定结论客观公正，一审法院予以采信。关于刘海娟提出刘海娟仅就医疗过错、过错行为同损害后果是否有因果关系进行鉴定，对因果关系类型（参与度）未申请鉴定，同时北京司法鉴定行业协会已经发文暂停参与度鉴定的意见以及双方当事人均要求调取北京明正司法鉴定中心听证会笔录的意见，经查，在刘海娟提交的2017年8月14日北京明正司法鉴定中心回复函中载明“我中心收到的委托书中，鉴定项目一栏明确记载有参与度鉴定，且听证会前的告知中也再次进行了确认，并取得了双方的签字认可，因果关系类型即参与度的表达形式”；2017年9月7日回复函载明“北京司法鉴定业协会关于暂停使用《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》部分内容的通知，自2014年2月1日起，暂停使用《若干意见》第三条第三目关于参与度评定的方法，并非是禁止参与度鉴定项目”。两份回复函证明了双方当事人在鉴定前就鉴定项目进行了确认以及鉴定项目的依据，故对当事人的上述意见均不予采纳。2.假肢费发票及假肢安装证明、假肢厂资质证明，该组证据能够证明刘海娟安装假肢所需相关费用，一审法院予以采信。

根据当事人陈述的事实和经审查确认的证据，一审法院认定事实如下：2016年7月19日16时许，刘海娟因发热、咽痛至卫生室处进行就诊，卫生室为刘海娟进行静脉注射，注射单中记载当日注射的药品为克林霉素0.9克、地塞米松5毫克、病毒唑（利巴韦林）0.4克。因刘海娟出现了右手肿痛的症状，后于2016年7月20日8时许，到卫生室处要求继续治疗，卫生室告知刘海娟至其他医院就诊。此后，刘海娟先后至沈阳市于洪区人民医院，中国医科大学附属第四医院进行就诊。2016年7月21日至2016年9月2日期间刘海娟在中国医科大学附属第一医院住院治疗，诊断为右上肢软组织感染（坏死性筋膜炎）；骨筋膜室综合症；右上肢广泛坏死；感染性休克，急性肾功能不全，进行了右上肢截肢手术。共住院43天，其中重症监护8天，特级、一级护理8天，二级护理27天，出院医嘱休息三个月，共花费医药费99958.17元。2017年7月19日，经北京明正司法鉴定中心鉴定，沈阳市于洪区马三家街道东甸子村卫生室的诊疗行为与被鉴定人刘海娟右上肢截肢的损害后果间存在因果关系，类型建议轻微至次要之间为宜。2017年8月17日，经辽宁大学司法鉴定中心鉴定，刘海娟右上肢截肢术后评定为五级伤残。刘海娟为上述鉴定支付鉴定费17000元。

一审法院另查明，刘海娟1977年6月30日出生，户籍地及住所地均为沈阳市于洪区马三家街道拉马台村，该地区已按城市进行管理。刘海娟与丈夫育有一子陈晨2010年5月23日出生（2017年8月17日已满7周岁）。刘海娟父亲刘杰1944年5月6日出生（2017年8月17日已满73周岁），母亲高玉芬1950年8月27日出生（2017年8月17日已满66周岁），户籍地沈阳市康平县方家屯镇十家子村，居住于康平县胜利街道滨湖社区，二人共有四名子女，均已成年。

一审法院认为

一审法院认为，本案争议焦点为：1.卫生室应否对刘海娟截肢造成伤残的情况负有责任；2.如卫生室负有责任，责任比例如何分担。本案中，刘海娟的损害经北京明正司法鉴定中心鉴定，卫生室对刘海娟的诊疗行为与刘海娟右上肢截肢的损害后果间存在因果关系。根据相关法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故对于刘海娟发生的合理费用卫生室应当承担赔偿责任。关于赔偿比例，根据北京明证司法鉴定中心司法鉴定意见书，卫生室对刘海娟诊疗行为类型建议轻微至次要之间，故一审法院确定卫生室承担40%的赔偿责任为宜。

根据刘海娟的诉请，刘海娟各项费用计算如下：关于医疗费，按照法庭辩论终结前实际发生的数额确定，结合刘海娟提供医药费等相关票据，经核，刘海娟共计花费医疗费99958.17元，一审法院予以支持。关于住院伙食补助费，可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定。刘海娟共计住院43天，共计4,300元（43天×100元）。关于护理费，应根据护理级别及护理人员的工资确定。本案中，刘海娟请求按照辽宁省居民服务业标准计算，一审法院予以支持，但因护理期间发生在2016年下半年，故一审法院按2017年度辽宁省居民服务业标准计算。经核，刘海娟的护理费为4625.27元{39261元÷365天×（8天×2+27天）}。关于误工费，根据刘海娟的误工时间和收入状况确定，刘海娟住院43天，出院后医嘱休息三个月。刘海娟未提供收入状况证明，刘海娟主张共误工135天并按批发零售业标准确定误工费属合理范畴，一审法院予以支持，但因其误工时间为2016年下半年，一审法院按照2017年度辽宁省批发零售业标准计算为宜，经计算为18010.11元（48694元/年÷365天×135天）。关于营养费，应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，刘海娟告未提交医疗机构的意见予以证实，但是刘海娟经鉴定为五级伤残，住院43天，一审法院酌定刘海娟的营养费为4300元为宜。关于交通费及鉴定期间住宿费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。根据刘海娟提交的证据及就医情况，一审法院确定刘海娟的交通费（含鉴定期间住宿费）为3000元。关于残疾赔偿金，刘海娟的户籍地及住所地为于洪区马三家街道拉马台村，该地区已作为城镇管理，应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算伤残赔偿金。刘海娟被评定为五级伤残，其伤残赔偿金为419916元（34993元×20年×60%）。鉴于刘海娟父母均在城镇居住，故被抚养人生活费应按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费支出标准计算。刘海娟儿子陈晨的被抚养人生活费自定残之日起计算至十八周岁，确定为83750.7元（25379元×11年×60%÷2）。刘海娟父亲刘杰的被扶养人生活费为26647.95元（25379元×7年×60%÷4），刘海娟主张其母亲高玉芬的被扶养人生活费49489.5元未超过根据上述标准计算的数额，一审法院予以确定。经核，被扶养人陈晨、刘杰、高玉芬的被扶养生活费年赔偿总额未超过上一年度城镇居民人均消费性支付额。故刘海娟的上述残疾赔偿金总额为579804.15元（419916元+83750.7元+26647.95元+49489.5元）。关于残疾辅助器具费，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。刘海娟提交沈阳力康假肢矫形技术有限公司于2018年10月15日出具的证明及发票证明假肢费为48000元，每三年更换一次，每年维修一次，维修费用为安装假肢费的10%，首次安装价值期间住宿10天，需陪护1名，更换假肢需住宿7天，陪护1名。自2018年10月15日至刘海娟满60周岁共19年，其需要安装更换假肢7次，刘海娟主张安装更换费320000元未超过合理范畴，一审法院予以支持。其假肢维修费应确定为91200元（4800元×19年）；至于刘海娟主张的其余假肢费用，安装假肢期间住宿费1000元、护理费1154.9元，更换假肢期间住宿费4900元，更换假肢期间护理费5659.01元，一审法院据实予以认定。经核，刘海娟残疾辅助器具费总额为423913.91元。关于鉴定费，刘海娟提供证据证明支付鉴定费17000元，属实际合理支出，一审法院予以支持。且该费用系提起本次诉讼后因鉴定事宜支出的费用，故不应按照责任比例分担，由卫生室全部承担。关于精神抚慰金，受害人遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，结合本案中被告的诊疗行为与刘海娟右上肢截肢的损害后果间存在因果关系，刘海娟经鉴定为五级伤残，确给刘海娟精神上带来一定的痛苦，一审法院对刘海娟主张的30000元予以支持。经计算，以上款项医疗费99958.17元、住院伙食补助费4300元、护理费4625.27元、误工费18010.11元、营养费4300元、交通费3000元、残疾赔偿金总额为579804.15元、残疾辅助器具费423913.91元等共计1137911.61元。另有，精神抚慰金30000元、鉴定费17000元。综上，沈阳市于洪区马三家街道东甸子村卫生室应赔偿刘海娟502164.64元（1137911.61元×40%+30000元+17000元）。

一审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：一、沈阳市于洪区马三家街道东甸子村卫生室于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿刘海娟502164.64元；二、驳回刘海娟其他诉讼请求。一审案件受理费6475.06元，由沈阳市于洪区马三家街道东甸子村卫生室负担3010.82元，刘海娟负担3464.24元。

本院查明

二审期间，刘海娟没有新证据提交。卫生室有新证据提交：第一份证据是国家统计局关于城镇规划的统计数据及刘海娟的农村土地承包经营合同。证明刘海娟的基本性质是农业户口，且实践中也是在农村务农，拥有土地。统计局的统计数据也证明刘海娟的户籍地为农业户口。因此刘海娟的伤残赔偿金及被扶养人费用应按照农业户口的标准进行赔偿。第二份证据是马三家街道办出具的证明。证明刘海娟居住地拉马台村与大房身村合并,实际上刘海娟居住在大房身村。第三份证据是马三家子中心卫生院出具的证明。证明卫生室属于马三家中心卫生院的派出机构，有独立的资格并证明该卫生室只能治疗一些常见病及多发病。刘海娟发表质证意见：第一组证据的真实性有异议，因为该份证据并不是国家统计局颁布的具有法律效力的文件。第二份证据的真实性无异议，但关联有异议。该地区目前已经按照城市进行管理，所以该地区居民的户口本统一更改为居民户口本，原来的镇政府也变更街道办事处。原审法院对该项事实的认定及按照城镇标准判决相应的赔偿金是正确的。第三份证据的真实性无异议，但与本案无关。

本院认为

本院认为，关于争议民事责任认定问题。本案争议的损害赔偿纠纷经司法鉴定，鉴定结论明确。上诉人虽对鉴定委托程序等提出异议，经本院核查认为，鉴定委托范围等虽存在一定瑕疵，但该程序瑕疵并不影响鉴定结论的实体客观真实性，故本院对一审法院采信的鉴定结论予以采信。一审法院基于该鉴定结论认定了双方民事责任范围，经本院审查认为，一审法院认定的民事责任范围与该鉴定结论确定责任范围一致，故本院对一审法院的民事责任认定予以维持。

关于争议的刘海娟损失认定问题。第一，争议的假肢费用问题。卫生室虽对此异议，但并未提供证据证明。庭审后，假肢装配机构给本院出具情况说明，对假肢的标准等予以说明。本院认为，依据现有证据可以认定假肢装配费用。一审法院认定并无不当，本院对该判项予以维持。第二，争议的刘海娟的赔偿标准认定问题。刘海娟户籍地及住所地均为：沈阳市于洪区马三家街道拉马台村，该地区已按城市进行管理。一审依据该情况认定在本案中刘海娟应适用城镇标准计算损失，符合案件客观实际情况，符合法律规定，本院予以确认。第三，争议的护理费、误工费、精神抚慰金、交通费等损失认定问题。经本院核查认为，该部分损失认定并无不当，本院应予确认。

第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。

本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

上诉人刘海娟交纳二审案件受理费6475.06元，由其自行负担。上诉人沈阳市于洪区马三家街道东甸子村卫生室交纳二审案件受理费3010.82元，由其自行负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审 判 长　王庆利

审 判 员　冯立波

审 判 员　孔祥政

二〇一九年六月五日

法官助理　焦　龙

书 记 员　教添茹