（2019）鄂05民终434号医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理法院：宜昌市中级人民法院

审判人员：杨昊　　王瑞菊赵春红

案号：（2019）鄂05民终434号

案件类型：民事 判决

审判日期：2019-03-24

案由：医疗损害责任纠纷

审理经过

上诉人王发树、王洪波、周红梅、周永华、韩国英因与被上诉人神农架林区人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省神农架林区人民法院（2018）鄂9021民初57号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年1月24日立案后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。上诉人周红梅及共同委托诉讼代理人刘远、屈光舜，被上诉人神农架林区人民医院的委托诉讼代理人卢帅荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

上诉人诉称

王发树、王洪波、周红梅、周永华、韩国英上诉请求：撤销神农架林区人民法院(2018)鄂9021民初57号民事判决书，改判被上诉人赔偿上诉人亲属死亡(医疗损害)各项损失805601元，或将本案发回重审，并由被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院认定事实有误。1、被上诉人神农架林区人民医院《病程记录》中记载：“告知患者家属，窦性心动过缓导致心源性休克，药物治疗无法解决根本问题可以赴上级医院行起搏器治疗，患者家属表示暂时我院治疗”。但被上诉人《医患沟通记录》、《病危通知单》、《入院告知书》，《劝阻住院患者外出告知书》、《安全知情告知书》、《长期医嘱》中没有一份记录有医院方将这一情况告知患者及家属。医院方在明知该病非药物能治疗的情况下，在没有征求患者及家属同意的情况下，仍然将患者留在医院治疗，才导致本案结果发生。《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。神农架林区人民医院侵害了患者及家属对患者病情的知情权、同意权及对医疗方式的选择权。2、周长荣生前未患高血压病，神农架林区人民医院存在误诊情况。二、一审法院认定上诉人主张神农架林区人民医院承担责任的证据不足，与法相悖。医疗纠纷应当是举证责任倒置。《关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条：患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。医疗机构主张不承担责任的，应当就侵权责任法第六十条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。第五条：患者依据侵权责任法第五十五条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当按照前条第一款规定提交证据。上述司法解释明确规定，承担本案举证责任的是被上诉人，而不是上诉人。三、十堰天平司法鉴定中心鉴定结论合法有效，可以作为本案裁判的客观依据。本鉴定虽是单方委托，但客观公正，合理合法，科学严谨，在没有其他鉴定结论的情况下，是可以作为法院裁决的依据的。一审法院先后委托武汉大学司法鉴定中心、西南政法大学司法鉴定中心重新鉴定，两个鉴定机构均以未进行尸体解剖不予受理。鉴定机构不予受理不是上诉人方的问题和责任。对于鉴定机构以“未进行‘尸体解剖’不予受理”是没有法律依据的。《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条规定：患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。本案中医患双方对上诉人亲属的死亡原因没有异议，鉴定机构的要求是没有该法律依据的。在被上诉人的《尸体解剖告知书》也对此做出了明确的说明。

被上诉人辩称

神农架林区人民医院辩称，一、本案事实清楚，医院已对患者实施的诊疗行为符合我国现行的诊疗规范，在本次活动中不具有过错，不应当承担责任。神农架林区人民医院并不存在侵犯上诉人知情权、同意权的情形。患者送入医院，经过头颅

检查，发现其病情非常严重，医院通过绿色通道（先入院，后补办手续）将患者收入医院进行治疗。在医院治疗的不到一天时间内，患者死亡，医院在整个诊疗和抢救过程中，告知过患者家属患者的情况严重，所以就存在先检查治疗为先，相关手续在后的情形，这也是符合了侵权责任法的免责事由。二、举证责任的分配，其中医疗举证责任倒置并非所有的证据均应当由医疗机构举证。本案中，经双方共同选定的鉴定机构均未鉴定出患者的死因与我院的诊疗行为存在因果关系。三、十堰天平司法鉴定中心出具的鉴定报告不具有科学性，不应当被采信。理由：十堰天平司法鉴定中心仅凭几张病例便得出了与其他鉴定中心不同的结论，很明显缺乏科学的严谨，任何一起医疗事故中死亡均应当通过尸检来确定死因，并通过尸检来明确诊疗行为与其死亡原因之间是否存在因果关系，但该鉴定中心未进行尸检等科学的医学检测便得出了鉴定结论，而其鉴定结论也不符合我国现行的法律规定，其中，其鉴定的主要因果关系参数是61%-99%，很明显跨越了两个度，违背了鉴定的科学性。由此可见，其鉴定不应当成为定案依据。综上，本案事实清楚，一审法院适用法律正确，请求依法驳回上诉。

一审原告诉称

王发树、王洪波、周红梅、周永华、韩国英向一审法院起诉请求：1、请求依法判令神农架林区人民医院赔偿王发树、王洪波、周红梅、周永华、韩国英亲属死亡（医疗损害）各项损失805601元，2、由神农架林区人民医院承担本案的诉讼费用。

一审法院查明

一审法院认定事实：2016年10月29日14：50分左右，患者周长荣在家中突然昏厥，被家属送至神农架林区人民医院就诊，当时患者周长荣神志不清，无法言语，血压较低。神农架林区人民医院急诊行建立静脉通道，补液治疗及相关检查。经急救，患者周长荣神志渐清，但精神欠佳。医院以“意识障碍”收入内科I病区，平车将周长荣推入病房。门诊检查：急诊心电图显示“窦性心动过缓。头脑

未见异常”。患者周长荣主诉胸闷不适。神农架林区人民医院继续救治，给予心电监护、吸氧、静脉推注阿托品0.5毫克。经过治疗，患者周长荣血压、心率上升正常，但诉有胸闷不适，恶心呕吐。医院接着给予护胃止吐治疗，并进行心电图检查，心电图显示正常，心肌损伤标志物检查回报正常，D二聚体较高（凝血功能有异，有肺梗塞的可能性），逐行肺部

检查，显示未见异常。医院又复查心电图及心肌损伤标志物，心电图显示有缺血改变，便给予患者周长荣抗血小板聚集、调脂、营养心肌、改善心肌缺血进行治疗。之后，患者周长荣生命特征相对平稳，精神有所好转。2016年10月29日20时，医院告知患者家属：“目前考虑患者窦性心动过缓导致心源性晕厥，其病情易反复出现。目前亦不排除合并肺梗塞以及心肌梗塞，易出现心脑血管意外，甚至出现心源性猝死，病情危重”。2016年10月30日7时8分，患者周长荣突发呼吸困难，随之出现昏迷。医院检查：“血氧饱和度68%，心率34次/分，呼吸12次/分，血压170/100

，瞳孔对光反射减弱”。医院立即建立静脉通道，予以高流吸氧、心肺复苏、依次予以肾上腺素、地塞米松对症支持后，经过抢救，患者周长荣未恢复自主心率呼吸、血压监测不出，双侧瞳孔散大，于2016年10月30日8时临床死亡。2016年10月30日，王发树在神农架林区人民医院的《尸体解剖告知书》上签字：“不同意”尸检。2016年11月14日，王发树委托十堰市天平司法鉴定中心进行鉴定，十堰市天平司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书认为：“1.神农架林区人民医院没有给予被鉴定人周长荣硝酸甘油治疗以避免心源性猝死，其医疗行为有一定过错；2.神农架林区人民医院没有给予被鉴定人周长荣硝酸甘油治疗以避免心源性猝死与被鉴定人之间存在主要因果关系（主要参入度61-99%）”。

本案在审理过程中，神农架林区人民医院提出重新鉴定申请，鉴定事项为“1、神农架林区人民医院对周长荣的诊疗过程是否存在过错；2、如有过错，该过错是否与周长荣的治疗结果存在因果关系；3、若存在因果关系，该因果关系的大小及程度”。本案依法进入鉴定程序，经双方协商共同选定武汉大学医学院法医鉴定所为鉴定机构。2018年8月2日，武汉大学医学院法医鉴定所作出退案说明：“2018年8月2日进行司法鉴定听证会，通过审阅贵院送达的资料认为，因被鉴定人周长荣死亡后未进行尸体解剖，无法明确死亡原因，以本机构现有技术条件和鉴定能力，无法得出客观、科学鉴定意见，依据《司法鉴定程序通则》第十五条规定，不予受理。”后王发树方又申请对上述事项重新进行鉴定，双方当事人协商后，共同选定西南政法大学司法鉴定中心进行鉴定。2018年9月4日，西南政法大学司法鉴定中心出具不予受理告知书：“现因被鉴定人周长荣死亡后未做尸体解剖，无法明确其死亡原因，超出本机构的鉴定能力，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）款‘鉴定要求超出本机构鉴定条件或者鉴定能力的之规定，’决定不予受理此次鉴定委托”。

一审法院认为

一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷构成要件包括医疗机构和医务人员的诊疗行为、患者的损害、诊疗行为与损害后果之间的因果关系，医务人员的过错。上述构成要件需同时具备才能构成医疗损害侵权责任。诉讼中，法院委托的武汉大学医学院法医鉴定所及西南政法大学司法鉴定中心均无法进行因果关系及责任程度等鉴定。十堰市天平司法鉴定中心出具的鉴定意见系王发树方诉前单方委托，且神农架林区人民医院不予认可。故对其鉴定意见不予采信。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。现王发树等五原告主张神农架林区人民医院承担侵权责任的证据不足，对其诉讼请求不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十一条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回王发树、王洪波、周红梅、周永华、韩国英的诉讼请求。案件受理费4328元，由王发树、王洪波、周红梅、周永华、韩国英负担。

本院查明

二审中，上诉人提交如下证据：1、2016年7月9日周长荣在十堰太和医院治疗右踝关节感染时《出院记录》等资料一套，拟证明周长荣未患有高血压病。2、《关于授予神农架林区人民医院2018-2022年度二级甲等综合医院的通知》及《关于印发湖北省推进分级诊疗制度建设实施方案的通知》复印件各一份，拟证明神农架林区人民医院于2018年2月5日才正式成为二级甲类医院，2016年属于二级乙类医院，其未履行法定转诊义务。3、《内科学》第八版关于“窦性心动过缓”内容复印件一份，拟证明神农架林区人民医院采用阿托品治疗是错误的。本院对以上证据的真实性予以确认，但是否采纳将结合争议焦点予以综合评述。

二审审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为

本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案审理的关键在于能否认定神农架林区人民医院对周长荣的治疗过程中是否存在过错，应否承担过错赔偿责任。针对诉辩双方的意见，涉及以下几个问题：1、举证责任的分配问题。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条规定“患者依据侵权责任法第五十四条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。”根据民事诉讼“谁主张、谁举证”的原则，以及《侵权责任法》第五十四条的规定，医疗机构承担的是过错责任，患者起诉时应提交医疗机构有过错的证据。2、十堰市天平司法鉴定中心出具的鉴定意见能否采信。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定“当事人自行委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，其他当事人认可的，可予采信。”首先，神农架林区人民医院对于上诉人起诉前自行委托的鉴定意见不予认可，并提出重新鉴定申请；其次，从该鉴定意见内容看，未有尸检依据，仅从病历资料即认定“神农架林区人民医院没有给予被鉴定人硝酸甘油治疗以避免心源性猝死与被鉴定人死亡之间存在主要因果关系（主要因果关系参入度61-99%）”缺乏说服力。心源性猝死是急性症状发作后1小时内发生的以意识突然丧失为特征的由心脏原因引起的自然死亡。导致心源性猝死的基础病因非常多，如冠心病、肥厚型和扩张型心肌病，心脏瓣膜病、心肌炎、非粥样硬化性冠状动脉异常等等。常见症状有胸闷胸痛、乏力、持续性心绞痛、心律失常、眩晕、意识丧失等。硝酸甘油适用于治疗或预防心绞痛，亦可作为血管扩张药治疗充血性心力衰竭，但硝酸甘油的使用会使患者血压降低。阿托品可用于窦性心动过缓、房室传导阻滞。从本案死者周长荣入院时的基本生命体征看，血压91/58

，血压已经偏低，急诊心电图显示“窦性心动过缓”，神农架林区人民医院给药阿托品治疗，并在给药后使患者病情有所缓解，此处并未见明显违反诊疗规范。因此，上诉人提交了这份鉴定意见因而主张医疗机构存在明显的用药治疗过错缺乏事实依据，该鉴定意见不能作为本案裁判的依据。3、神农架林区人民医院是否侵犯了患者或家属的病情治疗知情权，应否承担赔偿责任。上诉人反复提到《病程记录》中记载“告知患者家属，窦性心动过缓导致心源性休克，药物治疗无法解决根本问题可以赴上级医院行起搏器治疗，患者家属表示暂时我院治疗”，但无其他记录相印证。《侵权责任法》第五十六条规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况的，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”从案件事实看，患者周长荣入院时处于晕厥状态，不能言语，情况危急，神农架林区人民医院在第一时间应当是抢救任务，从护理记录看，周长荣病情稍有好转后，病情并未稳定，仍进行了多项检查及治疗，以查明基础病因并对症治疗，结合神农架林区人民医院的医疗技术条件，并未见延误病情之说。从《医患沟通记录》、《病危通知书》、《入院告知书》、《长期医嘱》等记录看，神农架林区人民医院对患者周长荣的病情和医疗措施已经尽到了告知义务。且起搏器手术治疗也有一定的手术条件要求，周长荣入院到最终死亡不足24小时，上诉人主张神农架林区人民医院未依法履行转诊义务，从而导致了悲剧的发生，未免太过苛责，也缺乏事实依据。4、关于上诉人主张神农架林区人民医院对周长荣误诊患有高血压病的问题。《病程记录》中记载的是患者既往有高血压病史，且不论该记载是否有误，从护理记录看，神农架林区人民医院对周长荣的基本生命体征如血压实行了护理监测，现无证据表明该记载与周长荣的死亡存在因果关系，故本院对上诉人的该主张不予采纳。

综上，现有证据不能认定神农架林区人民医院对周长荣的治疗过程中存在过错，王发树、王洪波、周红梅、周永华、韩国英的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费4328元，由王发树、王洪波、周红梅、周永华、韩国英负担。

本判决为终审判决。

审判人员

审判长　　杨　昊

审判员　　赵春红

审判员　　王瑞菊

二〇一九年三月二十四日

法官助理　　李　丹

书记员　　熊芳园