刑事（附带民事）自诉状实例（重婚案）

实例

刑事（附带民事）自诉状

（重婚案）

说明：

为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。

1. 起诉时需提供自诉人、被告人的身份证或户口本等身份材料，如无法提供被告人的身份材料， 需提供被告人的联系电话、住址等信息。

2. 委托律师为诉讼代理人的，需提供授权委托书、律师事务所公函及律师证复印件。

委托其他自然人为诉讼代理人的，需提供授权委托书、受托人身份材料、与自诉人关系的证 明等。

3. 如果被害人死亡、丧失行为能力或者因受强制、威吓等无法告诉，或者是限制行为能力人以 及因年老、患病、盲、聋、哑等不能亲自告诉，其法定代理人、近亲属告诉或者代为告诉的，应当 提供与被害人关系的证明和被害人不能亲自告诉的原因的证明。

4. 证据材料需说明证据名称和来源，有证人的，需提供证人的姓名、住址、联系方式等；有多 名证人的，请提供证人名单。

5. 自诉人由于被告人的犯罪行为而遭受物质损失， 同时提起附带民事诉讼的，需填写本表附带 民事部分有关内容。

6. 本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本 表中勾选项可以在对应项打“√ ”;您认为另有重要内容需要列明的，可以另附页填写。

7. 本表 word 电子版填写时，相关栏目可复制粘贴或扩容，但不得改变要素内容、格式设置。例  如，多自诉人、多被告人或多诉讼代理人等情况，可根据实际情况复制粘贴；需填写文字较多时， 可根据实际对栏目进行扩容等。

★特别提示★

如果诉讼参与人违反有关规定，虚假诉讼、恶意诉讼、滥用诉权，人民法院将视违法情形依法 追究责任。

当事人信息

自诉人

姓名：张 ×

性别：男□     女R

出生日期：1985 年  × 月  ×  日

民族：汉

出生地：陕西省西安市

文化程度： 大学

职业：职员                      工作单位： ×× 公司

户籍地：陕西省西安市 ×× 区 ×× 街道 ×× 号

住址：陕西省西安市 ×× 区 ×× 街道 ×× 号

联系电话： ×××××××××××

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

诉讼代理人

有R

姓名：韩 ××

单位： ×× 律师事务所   职务：律师   联系电话： ××××××××××× （诉讼代理人为非律师的自然人，请增加填写以下信息）

住址：

证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无□

法定代理人或 代为告诉人

有□

姓名：

性别：男□    女□

出生日期： 民族：

文化程度：

职业：                                       工作单位：

住址：

联系电话： 证件类型： 证件号码：

与自诉人的关系： 无R

被告人

姓名：周 ××

性别：男R   女□

出生日期：1985 年  × 月  × 日

民族：汉

出生地： 陕西省西安市

文化程度： 大学

职业：职员                      工作单位： ×× 公司

户籍地： 陕西省西安市 ×× 区 ×× 街道 ×× 号

住址：不详

联系电话： ×××××××××××

证件类型： 身份证

证件号码： ××××××××××××××××××

是否提起附带民事诉讼

是□                                         否R

诉讼请求

请求对被告人周 ×× 以重婚罪追究刑事责任。

事实与理由

1. 事实（主要包括自诉人与被告人的婚姻情况、被告人重婚的时间、对象、重婚对象是否明知等）：

2014 年 6 月  × 日，自诉人与被告人登记结婚，并育有一子。2015 年 7 月  × 日，被告人离家出 走。之后，被告人与赵某以夫妻名义同居生活，并于 2016 年 7 月生育一女，2018 年 5 月生育一子。

2. 理由（被告人涉嫌犯罪的法律依据）：

被告人与自诉人结婚后又与他人以夫妻名义共同生活，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》 第二百五十八条的规定，构成重婚罪。

证据清单    （证据材料另附）

1. 自诉人与被告人的结婚证、户口本。

2. 被告人与赵某所生子女的出生医学证明。

3. 被告人与赵某居住地邻居的证言。

4. 被告人与赵某一起出行的照片。

是否同意调解

自诉部分

同意□                         不同意R                   暂不确定□

附带民事部分

同意□                        不同意□                        暂不确定□

具状人（签字）： 张 ×

日期：×× 年  ×× 月  ××

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