确诊癌症保险公司拒赔委托刘黎明律师成功拿回90%理赔款

【基本案情】:2022年9月20日，XY养老保险股份有限公司与第三人在第三人办公地签订了为期一年的《某某商业银行股份有限公司员工福利保障协议》，协议双方约定该团体保险合同 自2022年9月17日零时起至2023年9月16日24时止。《保障协议》约定其中第四条"保障方案"险种“重大疾病”项,被告承诺：承担105种重大疾病责任,赔付额50万元。

《保障协议》生效后,2023年9月6日，被投保人被市医院确诊为贲门癌，随后通过多方检验进一步确定为胃恶性肿瘤，此后原告一直在市人民医院住院救治。

2023年10月9日出院后，被投保人随即联系XY保险公司并向其提交了保险理赔的申请和理赔相关资料，但令被投保人愤怒的是XY竟然反悔拒绝理赔。其拒赔的通知辩称：“您本次确诊为贲门恶性肿瘤，是除外责任属于严重既往症，歉难给付重大疾病保险金，敬请谅解”。

被投保人在起诉后法庭审理中代理律师围绕焦点：

1、XY违约拒赔理由其没有法律依据，

2、被告拒赔辩称的“严重既往症”免责一说，一没有事实依据，二违反订立保险合同的法律规定。

3、XY合同违约。运用民法典、保险法以及最高法院司法解释进行事实与法律综合论辩一审以较强的法理分析了双方的论辩焦点最后有效的支持了我当事人的诉讼目的诉讼标的及违约金均等到判决支持。

【办案】受理案件后，代理人从保险合同的本身，认真查找各方在履行合同中所产生矛盾的主要原因、以及涉案焦点问题“严重既往症”是否存在、是否进行了、全面的及其严肃意义上的有效告知、询问。对所涉及的严重既往症，保险公司拒赔的原始证据和录音录像。进行了梳理。对一些不完整的材料证据进行了必要的走访、调查。对于所涉及的管辖和涉案主体。适时的追加当事人（追加了投保人为第3人）。该案涉及仲裁和诉讼管辖的混合交叉问题。代理人在起诉前进行了准确的梳理。案件在审理过程中。有效准确的提前做好焦点问题的法庭发问。有效准确的提高了庭审在证据调查这一块的薄弱方面，为法庭审理提供了正确审判的事实基础。

【判决】该案历经了仲裁、一审和二审，最后判决结果90%支持被保险人的合理诉求。（附二审调解书。）

【案件焦点问题淬火提炼】

一、团体人寿保险合同中一旦触及严重既往症条款，案件败诉率比较高。因此处理该案时首先要全面细致、逐字逐句的研究涉案保险合同原文。

二、本案所涉及的“严重既往症”。就是该案件主要问题的核心因素。那么在本案中所涉及的矛盾的焦点：

1、被保险人是否触及了严重既往症条款？

2、团体人寿保险合同中，所涉及的严重既往症条款，保险订立合同时，保险人是否进行了有效询问？对团体保险合同中的每个被保险人询问都达到了有效询问程度？

3、有效询问的形式是否达到了“双录宣誓性”的标准。（录音、录像}。

本案在审理过程中，代理人运用保险合同所关联行业特殊性和普遍性实践环节。运用民法典、最高人民法院关于适用《保险法》若干问题的解释（二)。以及保险合同的询问告知原则原理。（“询问告知原则”，是保险从业者最常提到的告知原则，“保险公司问什么答什么，没问的不用答”，当业务员告诉你这句话的时候，这背后的依据就是询问告知原则。）

为法庭判案提供了一定的支持。有效全面维护了当事人的合法利益。