（2005年）合肥市卫生局关于印发《合肥市开展“医院管理年，规范医疗服务行为”活动方案》的通知

【发布部门】 合肥市卫生局 【发文字号】 卫医[2005]172号
【发布日期】 2005.06.08 【实施日期】 2005.06.08
【时效性】 现行有效 【效力级别】 地方规范性文件
【法规类别】 卫生综合规定

合肥市卫生局关于印发《合肥市开展“医院管理年，规范医疗服务行为”活动方案》的通知
（卫医〔2005〕172号）

各县区卫生局、开发区社发局，市直医疗单位：
　　现将《合肥市开展“医院管理年，规范医疗服务行为”活动方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○五年六月八日

合肥市开展“医院管理年，规范医疗服务行为”活动方案

　　根据卫生部、国家中医药管理局《关于开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知》精神和省卫生厅《开展“医院管理年，规范医疗服务行为”活动方案》要求，结合我市卫生工作实际，决定在全市开展医院管理年、规范医疗服务行为活动。

　　一、指导思想和目标

　　以“三个代表”重要思想为指导，树立和落实科学发展观，坚持以病人为中心，全面加强医院基础管理，提高医疗服务质量，突出整治不规范医疗服务行为，切实维护广大患者的健康权益。通过活动，进一步改善就医环境和服务态度，构建和谐医患关系，强化医疗质量管理，确保医疗安全，纠正医疗服务中不正之风，控制医药费用不合理增长，为人民群众提供质量优良、价格比较合理的医疗卫生服务，促进医院持续、健康、协调发展。

　　二、组织机构：

　　成立合肥市卫生局开展“医院管理年，规范医疗服务行为”活动领导小组：

　　组　长：陈社新　　　 市卫生局党委书记、局长

　　副组长：胡国春　　　 市卫生局党委副书记

　　　　　　寒　阳　　　 市卫生局副局长

　　　　　　陈守春　　　 市卫生局副局长

　　　　　　李邦国　　　 市卫生局纪委书记

　　下设办公室：

　　办公室主任：陈守春　 市卫生局副局长（兼）

　　成　员：李春水　　　 市卫生局医政处副处长

　　　　　　强学辛　　　 市卫生局医政处副处长

　　　　　　陈尚好　　　 市卫生局监察室主任

　　　　　　李伟康　　　 市卫生局计财处副处长

　　　　　　许晓波　　　 市卫生局宣传处副处长

　　　　　　方建东　　　 市卫生局科教处处长

　　　　　　吴晓红　　　 市卫生局监督处处长

　　　　　　李康岚　　　 市卫生局基妇处处长

　　　　　　吴跃东　　　 市卫生局防病处处长

　　　　　　马丛河　　　 市卫生局组人处处长

　　三、活动范围和职责

　　在全市各级各类医院中开展。公立医院按照属地化管理和“谁发证、谁负责”的原则参加“医院管理年”活动；同时，指导民营医院参加“医院管理年”活动。医院院长为第一责任人；各级卫生行政部门负责督促、检查、指导本级医院开展。

　　四、主要内容

　　加强基础管理与重点整治相结合，努力缓解“看病难、看病贵”的问题，建立长效管理机制，促进医院管理科学化、规范化。

　　（一）加强基础管理内容：

　　1、按照卫生部医院管理年规定的6个方面33条内容，根据省卫生厅创建诚信医院标准量化的6个方面33项指标，作为活动和今后创建诚信医院的评价指标。

　　2、各级各类医院今年必须要做好以下10项工作：

　　（1）布局流程合理便捷。改进就医布局与流程，简化服务环节，方便病人，减少往返；就诊高峰开足服务窗口；根据需求增设分楼层收费点。

　　（2）指示标识清晰明了。指示标识规范、清晰、醒目，布局调整要及时更改标识，加强导医和巡视力量。

　　（3）服务须知公示醒目。公开门急诊、住院服务须知；医务人员佩证上岗；明示拒收“红包”、“回扣”，监督电话、投诉信箱公示要醒目，领导接待日制度要公示并落实。

　　（4）候诊就医简便有序。保证工作力量，减少病人候诊时间，努力缩短各项检查预约和取报告时间；加强诊室管理，候诊病人有序排队。发挥计算机系统、电子显示屏等科技手段的作用，提高服务效率。

　　（5）便民措施细致周到。结合实际开展各种便民利民服务，努力为病人创造温馨就医环境；落实无障碍通道、茶水供应等便民措施，逐步创造良好的候诊条件；积极开展院内健康教育，努力提高病人的自我保健意识；进一步推进社区卫生服务便捷化。

　　（6）医务人员接受培训。要结合岗位特点，开展全员法律法规、医德医风、业务技能、公共关系和管理工作等内容培训。

　　（7）服务态度亲切温馨。医疗服务文明用语要规范，用文明、关怀式语言接待病人，不说服务忌语；注重医务人员仪表仪容，服务态度亲切温馨，落实“首诊负责制”和“首问负责制”。

　　（8）医患关系和谐互动。尊重保护病人隐私，在落实注射室遮隔措施的基础上，确保暴露病人身体隐私部位的检查治疗项目有遮隔措施，候诊病人不入诊室；加强与病人的沟通交流，耐心向病人解释病情，努力使用通俗易懂的语言；定期征询病人意见，完善病人投诉处理制度，及时化解医患矛盾；采取有效措施让病人和社会了解医疗工作的繁重、艰辛与高风险性、高个体差异性，构建相互理解、相互尊重的和谐医患关系。

　　（9）医疗收费规范公开。主要收费项目公示，实行门急诊收费明细帐单制和住院费用“一日清单”制，认真执行医疗服务收费标准，降低收费差错率。

　　（10）院容院貌整洁优美。医院环境安静整洁优美，厕所清洁卫生，公共场所开展控烟，门急诊、病区有健康教育载体。

　　（二）突出重点整治内容：在全面加强基础管理的同时，针对目前人民群众对医疗服务中反映非常强烈的问题进行整治，作为规范医疗服务行为的重点，力求取得实效。主要包括：一是查处医疗机构的非法行医。内容为严厉打击各种非法行医行为，查处医疗机构非执业医师、非执业护士和非卫生技术人员行医，查处医疗机构出租、承包科室，查处非法从事性病诊疗、医学美容等行为；二是整治乱用药、乱收费。内容为认真落实卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和省卫生厅实施办法，查处违背抗菌药物分线分级使用原则，滥用抗生素的行为；严格执行国家制定的医疗服务收费标准，严厉查处在国家规定之外擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费等违规行为。三是完善监管制度。内容为完善医疗收费公开制度，公开收费项目和标准，对医疗收费实行公示、提供查询、费用清单等；完善公示制度，各级卫生行政部门每季度公示一次所辖医院的医疗服务信息，医院按照《医疗机构医疗服务信息公示指南》，通过各种可及形式公示医疗服务费用和质量信息等；完善投诉举报查处制度，医院在门诊、急诊和住院部设立举报箱，公布投诉电话号码，及时受理和处理病人及家属对不合理用药、不合理检查、不合理收费投诉；落实医疗纠纷、收受红包回扣等投诉举报的受理、调查、处理制度和报告制度，实行责任追究制。

　　五、实施步骤

　　（一）第一阶段－动员部署阶段。（2005年4月－6月）

　　1、完成开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”的准备、动员和组织发动工作。召开全市医政工作会议对开展“医院管理年”活动进行总体部署。在省卫生厅《活动方案》下发后，制定相应的活动方案。

　　2、各县区卫生行政部门要结合本地区实际，制定具体实施方案，对本辖区内开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”进行动员部署。

　　3、各级各类医院要通过召开院领导班子会议、中层干部会议及全体职工大会等形式，层层动员，深入发动，形成开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”的良好氛围。

　　（二）第二阶段－组织实施阶段。（2005年6月－12月）

　　各级卫生行政部门和医院要按照方案确定的职责分工和工作部署，认真组织落实，开展自查自纠，针对突出问题和薄弱环节，采取有效措施，大力改进和提高医疗服务质量和水平，健全“质量、安全、服务、费用”等项管理制度，杜绝和纠正各种违法违规行为，同时注重发挥医务人员的积极性和创造性，吸收和借鉴先进做法和经验，建立完善医院科学管理的长效机制。

　　1、医院自查与改进工作。医院要以贯彻卫生部、省卫生厅和我市开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”方案为重点，根据工作目标和重点要求，进行全面自查，同时结合医院实际，找出存在的不足和差距，提出各项改进措施，并狠抓落实。

　　2、各级卫生行政部门要在医院全面自查和改进工作的基础上，对医院开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”进行指导，强化督促和检查、信息公示和年度目标任务考核等手段，以创建诚信医院、加强行风建设、等级医院评（复）审和规范医疗行为为抓手，切实推动医院管理年活动的开展。

　　3、各级各类医院要按照省卫生厅关于医疗服务信息公示的要求，及时将医疗服务信息上报卫生行政部门；各县区卫生行政部门及市直医院要将在开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”中好的做法及时报告我局医政处。

　　（三）第三阶段－总结评价阶段。（2005年12月－2006年1月）

　　1、各级各类医院对实施医院管理年情况和今年必须完成的10项工作情况进行全面总结，报同级卫生行政部门。市直医院于1月15日前书面报我局医政处。

　　2、各级卫生行政部门会同政府纠风办依据本方案中的“评价标准”开展年度“诚信医院”的评审。

　　3、各县区卫生行政部门对本辖区内医院管理年活动开展情况和今年必须完成的10项工作情况于1月15日前书面报我局医政处。

　　4、我局将根据方案组织联合检查组，对各级各类医院管理年实施情况和今年必须完成的10项工作情况进行重点检查和抽查；同时，督促指导各县区卫生行政部门此项工作的开展。

　　六、医院评价标准（试行）

　　按照省卫生厅调整的诚信医院指标，作为对医院开展管理年活动的评价指标。（见附件一）

　　七、卫生行政部门考评要求：

　　（一）研究制定本辖区内实施方案。

　　（二）召开会议进行部署，动员本级各类医院参加医院管理年活动。

　　（三）对本级医院活动情况进行督导，每月至少一次。

　　（四）上级卫生行政部门对下级卫生行政部门进行重点督查，原则上每2个月一次，并进行通报。

　　（五）开展重点整治工作，有计划，有检查。

　　（六）发现非法行医、乱收费、乱用药及时查处。

　　（七）建立医疗服务信息公示制度。

　　（八）督促医院建立公开制度、投诉处理制度。

　　（九）活动结束，进行考评总结，并与年度目标考核挂钩。

　　（十）逐级上报进展情况；部署阶段结束，上报动员部署情况（6月10日前）；实施阶段每两月上报一次进展情况（分7月中旬、9月中旬、11月中旬）；考评阶段上报总结（12月中旬）。

　　八、方法与措施

　　（一）分级组织实施。各级卫生行政部门要制定方案，成立组织，认真实施，对管辖范围内的医院加强督导、检查、指导；我局将加强抽查和督导，并定期通报活动开展情况。

　　（二）考核评价。活动结束后，市卫生局将会同市政府纠风办，对于达到标准的，授予年度“市级诚信医院”称号。为加强示范指导作用，市卫生局和市政府纠风办将依申请推荐获得年度“市级诚信医院”称号的医院，报省卫生厅和省政府纠风办进行年度“省级诚信医院”考评；同时，对县区推荐的获得年度“县区级诚信医院”称号的医院进行评审，对于达到标准的，将授予年度“市级诚信医院”称号。

　　（三）与评优结合。开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”与“弘扬白求恩精神，做白求恩式的医务工作者主题实践活动”相结合，推荐评选十佳单位必须是诚信医院。

　　（四）纳入年度目标考评。开展“医院管理年，规范医疗服务行为活动”情况和评比结果，作为对各级卫生行政部门和医疗机构年终目标考评的依据。

　　（五）实行责任追究。医院开展管理年活动行动迟缓、工作不力、效果不明显的，由同级卫生行政部门通报批评并督促整改；医院不参加管理年活动或发现收受红包、回扣、开单提成不处理的，取消医院等级，并追究单位领导和相关责任人的责任。卫生行政部门指导检查不力，不进行公示或不定期上报情况的，由上级卫生行政部门通报批评并督促整改；发现非法行医、乱收费、乱用药和收受红包、回扣、开单提成不查处的，视为年度目标考评不合格，并追究领导及相关责任人的责任。

　　九、工作要求

　　（一）统一思想，充分认识开展医院管理年、规范医疗服务行为活动的重要意义。

　　开展医院管理年、规范医疗服务行为活动，是医疗卫生系统认真落实“三个代表”重要思想、坚持以人为本科学发展观的具体体现，是提升医疗服务质量促进医疗机构健康持续发展的重大举措。各级卫生行政部门和各级各类医院要从保障人民群众身体健康和生命安全的高度，充分认识开展医院管理年活动的重要意义，切实负起责任，真正把加强医院管理作为医院发展的核心和深化改革的出发点，切实加强领导，精心部署，周密安排，抓出实效。

　　（二）突出重点，狠抓各项重点工作的落实。

　　各级卫生行政部门和各级各类医院要紧紧围绕方案要求，认真组织落实。各单位还要根据自身实际情况制定具体实施方案，围绕提高医疗服务质量的主题，着力解决医院管理存在的突出问题、群众和社会关注的热点问题。各级卫生行政部门在加强对医院指导、评价和管理的同时，还要紧紧抓住人民群众最关心、反映最强烈的问题着力解决，对所辖医院的落实情况进行重点检查指导，使各项任务真正落到实处，保证不走过场。要及时掌握工作进展情况，发现并解决其中遇到的问题，确保活动取得实效。

　　（三）建立完善医院管理规范，切实提高医院管理水平。

　　医院要按照方案要求，抓好各种技术常规、岗位职责和行为规范的落实，尤其是抓好基础质量管理规范、“窗口”服务质量规范、临床科室质量规范和单病种质量控制规范。各医院要按照方案的各项要求，认真研究制定实施细则和具体措施。要推行综合目标管理责任制，把加强医院管理的各项要求落实到每项具体工作，建立合理的内部分配机制和正确的激励导向。市属医院要发挥示范带头作用。

　　（四）加强医德医风建设，树立良好的行业风尚。

　　医院要通过医院管理年活动加强医德医风教育，提高医务人员的思想道德素质，培养和锻炼医德好、医术精、医风正的医疗卫生队伍。要结合开展保持共产党员先进性教育活动，结合开展“弘扬白求恩精神，做白求恩式的医务工作者”活动，结合开展学习市三院杨祖华等我市医疗卫生系统先进典型的活动，切实加强职业道德、职业纪律、职业责任、职业技能教育，发扬优良传统和作风，增强职业使命感和荣誉感。同时，各级卫生行政部门要切实加强制度建设和管理监督，严格规范医疗服务行为，严肃纪律，坚决查处违纪违规行为，坚决纠正医药购销和医疗服务中的不正之风，切实解决损害人民群众利益的突出问题，树立医疗卫生行业和医务人员的良好形象。

　　（五）加强宣传和信息公示工作，形成广泛参与的舆论氛围。

　　各单位在开展医院管理年活动中，要充分发挥媒体的舆论导向作用，通过建立相关新闻信息通报制度、定期发布医疗信息制度，同时加大新闻曝光力度，及时将活动进展、重大违法违规行为等进行通报，增强医疗机构和医务人员依法执业的自觉性，拓宽社会监督渠道，提高人民群众的自我保护意识，引导群众正确择医。医疗机构要进一步完善三级承诺制，通过多种形式主动向群众公开服务人员、项目、质量和费用等信息，自觉接受社会监督，保证让群众明白看病、放心缴费。各级卫生行政部门要定期将辖区内医疗机构的服务数量、质量、价格、单病种费用和医疗服务投诉等社会关注的热点内容，向社会发布或公示，使群众享有知情权、选择权和监督权，并引导医疗机构之间开展公平、有序的竞争，引导病人合理选择医院，合理就医，促进医疗卫生行业的良性发展。

　　附件一：省卫生厅医院评价标准（试行）

　　附件二：卫生部国家中医药管理局开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动的通知（略）

　　附件一：
省卫生厅医院评价标准（试行）

　　（一）坚持依法执业，保障医疗安全。

　　1、医疗机构依法取得《医疗机构许可证》；

　　2、医疗机构严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；无科室租赁、变相承包、非法医疗广告和超范围、超科目及非准入技术项目等违规执业行为；

　　3、在岗专业技术人员持“两证”上岗合格率100%；

　　4、药品、器械、试剂、材料等医用物品合格率100%；

　　5、无重大医疗责任事故和安全生产责任事故。

　　（二）完善各项制度，提高医护质量。

　　6、建全并落实医院规章制度，主要包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等；

　　7、建全并落实医院各级各类人员岗位责任制度；

　　8、开展“三基三严”训练，培训考核覆盖率100％，“三基”考核测试合格率100％；临床实验室室内质量控制和室间质量评价符合要求，无丙级病历，甲级病案率＞90%；

　　9、急诊科人员、设施配备符合要求，急诊通道24小时开放，急救物品完好率100％，急救处置5分钟内开始，急会诊15分钟内到位，提高急危重症患者抢救成功率；

　　10、无非法自采自供血液，血液保存符合条件，临床输血指征掌握及审批手续合格率100％，输血前查对检测率100％，成分血使用率＞70 ％。

　　（三）严格诊疗原则，规范医疗行为。

　　11、合理检查、合理用药、因病施治，开展月销售额前20位药品的合理用药监控，监控评价率100％；

　　12、抗菌药物使用符合卫生部制定的《抗菌药物临床应用指导原则》和我省实施办法的要求，建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。抗菌药物使用占药物使用比例＜50%，抗菌药物处方合格率100％，临床标本送检率三级医院≥60％，二级医院≥50％；

　　13、预防和控制医院感染工作规范有效，医院感染率符合等级医院评审标准，漏报率＜20%，三级医院＜10%，无医院感染流行和爆发。

　　14、内镜、口腔、ICU、血透、手术室、新生儿室、供应室、感染性疾病科等高危易感区域布局合理，管理规范，医疗废物分类处置，消毒技术合格率100％；

　　15、手术、麻醉、有创操作、特殊诊疗、输血、医保病人自费项目及临床试验研究等知情同意率100%；

　　16、临床新技术项目的开展100%有明确的指征；

　　17、不断提高治愈好转率，出入院诊断符合率＞90%；

　　18、建立健全护理工作制度，病房环境安静、整洁、安全、舒适、温馨，分级护理合格率100％。

　　19、血液、感染、肿瘤、手术等科室创造条件，为病人提供私密性良好的诊疗服务环境；

　　20、开展整体护理，创建模式病房，模式病房开展率：三级医院≥60％，二级医院≥50％。

　　（四）降低医药费用，减轻病人负担。

　　21、医院一切财务活动必须纳入财务部门统一管理，重大项目必须集体讨论，完善分配制度，严禁医院向科室和个人下达创收指标，严禁将医疗服务收入直接与个人收入挂钩；

　　22、医院药品收入占业务收入比例＜50%（中医院、专科医院＜55%），药品集中招标采购金额占药品总量＞70%；

　　23、医院无自立、分解项目、超标准收费等违规收费现象；

　　24、合理控制患者医药费用及其增长率，平均住院费用和平均门诊费用增长率不高于当地居民人均收入的增长幅度，城镇医保病人住院费用个人支付比例＜30%，平均住院日＜14日；

　　25、城镇特困人群住院医药费用减免规定执行率和指令性急救、扶贫、防病任务完成率100%。

　　（五）加强医患沟通，改善服务态度。

　　26、设置专栏、电子滚屏触屏等，提供各种导医服务，公开诚信服务承诺项目，常态公示人员、费用、技术、设备等信息；每季度定期公示医疗质量、费用信息及单病种质量信息等；

　　27、改进服务流程，简化环节，增加病人服务窗口，缩短病人等候时间；

　　28、公布投诉电话，及时受理患者投诉，投诉记录详细，及时查处率100%；

　　29、提供住院费用和门诊药品费用查询及清单100%；

　　（六）加强医德医风教育，提高综合满意度。

　　30、大力开展职业道德和医德医风教育，弘扬白求恩精神活动有布置、有考核、有奖惩；医务人员医德医风考核及建档率100%，考核合格率＞95％；

　　31、无非法医疗广告；

　　32、红包、回扣、开单提成举报及时查处率100%；

　　33、医疗服务社会综合满意度＞90%。