（2025年）国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知

发文机关国家医疗保障局

发文日期2025年01月09日

时效性现行有效

发文字号医保办发〔2025〕1号

施行日期2025年01月09日

效力级别部门规范性文件

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：

为促进医疗、医保、医药协同发展和治理，健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金支付方式和结算政策，不断提高结算清算效率，积极稳妥推进医保与定点医药机构即时结算，为定点医药机构运行持续注入流动资金，赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展。现就有关工作通知如下。

一、 明确改革目标

以全国统一的医保信息平台为支撑，在做好医保基金预付的同时，充分考虑定点医药机构需求和能力，2025年全国80%左右统筹地区基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区实现即时结算。

二、 确定结算内容

（一）基金范围。

基本医保基金，包括职工医保基金和城乡居民医保基金。鼓励有条件的地方扩大基金范围。

（二）结算范围。

定点医药机构发生的医药费用，包括普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用。

（三）结算时限。

从定点医药机构申报截止次日到医保基金拨付不超过20个工作日。

（四）结算保障。

严格落实医保基金预付，同步推进即时结算，及时优化医保信息平台功能模块。不断提高拨付频率，缩短结算周期，可以采取逐笔按比例拨付，也可以拨审分离、同步推进，还可以先拨后审、月度抵扣等。全面实施智能审核，做好按月审核、拒付扣款，严格规范基金支出。积极做好与支付方式衔接，按规定落实数据工作组、意见收集、特例单议、协商谈判等工作机制，减少年度清算压力。

三、 合理安排时间和工作步骤

（一）试点实施阶段（2025年1-5月）。

国家医保局确定的试点省市启动实施即时结算，其他省份可自行选择试点。试点省市要细化工作方案，优化结算流程，完善功能模块，强化智能审核。主动与财政部门沟通协调，提前做好资金准备。指导定点医药机构对接信息系统，提高申报拨付效率。

国家医保局指导试点省市及时调整和完善试点方案，组织经验交流。针对地方反映的突出问题，及时研究推动解决。起草《基本医保基金即时结算经办规程》。

（二）评估总结阶段（2025年6月）。

国家医保局组织试点省市交叉学习交流，指导地方加快工作进度，确保按时完成改革任务。召开即时结算试点工作会，组织先进省市交流经验，推广典型经验做法。出台《基本医保基金即时结算经办规程》。

（三）全面启动阶段（2025年7-12月）。

全面启动医保基金即时结算工作，80%左右统筹地区基本实现即时结算。

国家医保局组织各地开展评估，调研地方即时结算工作情况，指导地方及时总结完善。

（四）全面实现阶段（2026年）。

巩固提升即时结算工作成果，2026年底前全部实现即时结算。

国家医保局做好工作指导和调度，及时解决地方反映的问题，全面优化提升改革成效。

四、 选择适宜路径

各地要结合实际，选择不限于以下三种方式推进即时结算。

（一）优化传统结算方式，压缩月结算时长。

最大限度压缩月结算周期，全面压缩医保基金结算清单上传质控、对账、申报、智能审核、请款、拨付等工作时间，审核后5个工作日内完成拨付。

（二）推进逐笔申报拨付，提高拨付频次。

将月批量申报拨付，提速至旬、周、日；鼓励逐笔申报、逐笔按比例拨付。在原有月结算、年度清算流程基础上，增加拨付次数。

（三）按月预拨，逐笔入组记账。

依据当年基金预算、往年月基金支出规模，按月提前拨付医保基金给定点医药机构。逐笔按病种付费入组、记账，同步审核、扣款，绩效考核与年度清算挂钩。

五、 加强工作保障

（一）提高认识，统一思想。省级医保部门负责落实本省即时结算工作，要加大对试点城市的指导力度，及时优化相关功能模块，积极研究解决试点反馈的问题，对试点城市给予支持。

（二）组建专班，明确分工。省级医保局成立以省局负责同志牵头的工作专班，结合实际制定详细的时间表、路线图，明确职责分工，加强部门协同，定期组织会商，集中研究解决重点问题。

（三）加强统筹，协同推进。要狠抓落实，增强改革系统性、整体性、协同性。进一步加强医保系统内部统筹协调，认真梳理医保业务流、资金流、信息流等，全面简化优化流程和操作。充分征求定点医药机构意见，凝聚改革共识，确保协同高效、合力推进。

（四）健全机制，巩固完善。建立工作联络机制，省级医保部门要加强与国家医保局的日常工作对接和沟通汇报，明确省级联络员，于每月15日前报送即时结算进度和经验做法。建立定期调度机制，国家医保局定期调度各地工作进展，及时总结经验，组织地方开展交流。建立宣传示范机制，各级医保部门要加大宣传力度，形成可推广、可复制模式。建立培训提升机制，各级医保部门要加大培训力度，扩大培训范围，持续提升医保基金结算能力。

联系人及电话：朱沛东010-89061378

国家医疗保障局办公室

2025年1月9日

附件：

1.基本医保基金即时结算改革试点名单

2.即时结算三种方式流程图