不予认定工伤行政起诉状

行政起诉状

原告：xxx ，男，xxxx年 xx月 xx日出生，汉族，住 xxxxxx ，联系电话：xxxxxxxxx

被告：xxxxxx

住所地: xxxxxxxx

法定代表人：xxxx

诉讼请求：

1、请求撤销被告作出的“xxxxxxx字第001号”不予认定工伤决定书；

2、诉讼费由被告承担。

事实与理由：

            年      月初，原告收到被告作出的关于原告的“ xxxxxxxx字第001号”认定工伤决定书。原告认为，被告的不予认定工伤决定，违反了法律法规的程序，也违背事实，原告所受伤害应当依法予以认定为工伤，原告现不服上述不予认定工伤决定书，依据相关行政诉讼法的规定，向法院提起行政诉讼。  

 此致

xxxxx人民法院

起诉人：    

日期