（2014年）安徽省卫生计生委关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知

【发布部门】 安徽省卫生厅 【发文字号】 皖卫农[2014]2号
【发布日期】 2014.07.01 【实施日期】 2014.07.01
【时效性】 现行有效 【效力级别】 地方规范性文件
【法规类别】 医药标准

安徽省卫生计生委关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知
（皖卫农〔2014〕2号）

各市、县（市、区）卫生局，各统筹地区新农合经办机构，安徽省立医院，安徽医科大学第一附属医院， 蚌埠医学院第一附属医院，皖南医学院弋矶山医院，安徽医科大学第二附属医院：

　　现将《安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案（试行）》印发给你们，请贯彻执行。

　　各市参照本方案制定并于8月1日前正式公布市级医院常见病按病种付费实施方案。

安徽省卫生计生委

2014年7月1日

　　安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案（试行）

　　根据国家医药卫生体制改革的有关要求，为着力引导参合常见病患者在基层医疗机构就诊，推进新农合支付方式改革，控制医药费用过快上涨，提高新农合基金使用效率和保障效能，结合我省实际，经研究决定，在2014年度选择5所省级医院开展常见病按病种付费试点工作，具体实施方案如下：

　　一、按病种付费常见病病种及试点省级医院

　　经遴选，将51组疾病列入省级医院常见病按病种付费试点范围，病种名单见附件1。本方案试点省级医院是指： 安徽省立医院（含南区），安徽医科大学第一附属医院， 蚌埠医学院第一附属医院，皖南医学院弋矶山医院，安徽医科大学第二附属医院。

　　二、按病种付费常见病费用新农合基金支付办法

　　（一）同时符合以下条件，执行按病种付费。

　　1．患者须参加新农合并在试点省级医院住院治疗。

　　2．患者主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围。按病种付费范围含各病种的并发症及合并症、不同手术方式及使用的医用材料，含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。

　　（二）以下情况，不执行按病种付费。

　　1．主要疾病诊断、治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

　　2．主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费，剩余费用按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

　　3．在一个参合年度内，常见病患者同疾病诊断、同治疗方法，在试点省级医院中，限享受一次本方案规定的按病种付费政策，再次住院，不执行按病种付费，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

　　4．因新诊疗技术开展等特殊情况，导致次均费用较定额标准大幅提高的，试点省级医院报经省新农合专家组认定后（须严格控制在各医院按病种付费病例数1%以内），退出按病种付费管理，按新农合统筹地区原补偿方案补偿。

　　（三）定额标准及新农合基金支付定额。

　　1．参考全省医疗机构的费用水平以及试点省级医院2011-2013年费用水平，经多次征求统筹地区及试点省级医院意见后，确定各常见病的次均住院医药费用的定额标准（以下简称：定额标准）。

　　2．基金付费。按照前款确定的定额标准及本方案规定的支付比例，确定各常见病新农合基金支付定额，新农合基金实行定额支付（又称“打包”付费）。

　　各病种定额标准及基金支付定额，见附件1。

　　3．患者付费。以当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）为基数，患者按本方案规定的自付比例，支付个人承担的费用。

　　4．试点省级医院常见病按病种付费，不受新农合报销药品目录与诊疗目录限制。新农合基金支付定额，计入患者当年新农合封顶线计算基数。

　　5．对按病种付费常见病特殊病例的规定。

　　特殊病例之一：患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行新农合统筹地区原补偿方案。

　　特殊病例之二：患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上（定额标准×2）的，其超过部分的费用，新农合基金按照本方案规定的基金支付比例（第1-44组常见病按照40%，第45-51组常见病按照60%），另外追补给试点省级医院。

　　特殊病例之三：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的，按照相关费用最高的病种，新农合基金定额支付。

　　三、住院、报销与结算流程

　　（一）住院。患者携带参合证（或卡）、身份证（或户口本）等到试点省级医院就诊，试点省级医院审查患者参合身份与实际年龄，对符合按病种付费范围内的住院患者，标注“省定按病种付费”类别。患者须按病种定额标准以及规定的自付比例预交住院费用（当实际住院费用超过定额标准时，原则上按相同比例续缴预交金）。

　　（二）告知。试点省级医院临床科室收治常见病患者，须以《省级医院按病种付费知情同意书》（附件2）的方式，告知患者新农合常见病按病种付费补偿政策。

　　（三）报销。患者出院时，一律实行即时结报，医院HIS系统应选择“省定按病种付费”补偿类型（编码：2102）和正确的治疗方式传至新农合县级平台进行联网结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。不论何种原因，凡不执行即时结报的，统筹地区按照县级医院同病种基金支付定额或本方案规定的试点省级医院基金支付定额（取两者中的低者）进行补偿，由各统筹地区具体规定。

　　（四）结算。试点省级医院按照省新农合信息系统提供的电子表样，完整填写或HIS系统自动生成 “安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单”。对已经开展网上即时结报的新农合统筹地区，按照网上即时结报相关规定，与其它住院病例一并结算；对未开展网上即时结报的新农合统筹地区，试点省级医院农合办提交按病种付费常见病患者的 ①安徽省新型农村合作医疗住院补偿结算单，②出院小结，③全额费用发票，定期向患者所在地的统筹地区新农合经办机构申请拨付即时结报垫付费用。统筹地区新农合经办机构收到试点省级医院结算申请资料，应在5个工作日内完成审核与拨付。

　　四、其它要求

　　（一）各统筹地区须严格执行原省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘〔2013〕790号），认真审核省级医院按病种付费执行情况。对有串换诊断、分解费用等违规行为及无故不实行即时结报的，新农合基金核减所涉及病例当次住院新农合基金实际补偿费用，不予支付。

　　（二）试点省级医院须严格按照各常见病的临床诊疗规范或者临床指南，合理收治，合理诊疗，保证医疗质量和安全；严格执行新农合按病种付费管理规定；除患者证件不齐等特殊情况外，对按病种付费常见病患者一律实行即时结报。

　　（三）各统筹地区新农合经办机构要广泛宣传、告知、解释试点省级医院常见病按病种付费政策，负责审核与结算新农合定额补偿费用，简化相关程序，及时拨付省级医院的垫付资金。

　　（四）本实施方案由省农村合作医疗管理办公室负责解释，自2014年8月1日起实施（以入院时间为准，即2014年8月1日前入院的患者执行统筹地区原补偿方案）。

　　（五）各市参照本方案制定并于8月1日前正式公布市级医院常见病按病种付费实施方案。各市要根据服务能力、服务质量以及收治病例轻重复杂程度等情况，科学合理地确定各市级医院各病种的定额标准。原则上，市三级医院定额标准应控制在试点省级医院定额标准的80%左右，市二级医院定额标准应控制在试点省级医院定额标准的70%左右，市级医院基金支付比例可在试点省级医院基金支付比例的基础上提高5-10个百分点。

　　附件：

　　1．安徽省试点省级医院常见病按病种付费定额标准及新农合基金支付定额（略）

　　2．省级医院按病种付费知情同意书（略）