民事反诉状范本

民事反诉状 

反诉原告(本诉被告)：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，……(写明工作单位和职务或职业)，住……。联系方式：……。 

法定代理人/指定代理人：×××，……。 

委托诉讼代理人：×××，……。 

反诉被告(本诉原告)：×××，……。 

…… 

(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息) 

反诉请求： 

…… 

事实和理由： 

…… 

证据和证据来源，证人姓名和住所： 

…… 

此致 

××××人民法院 

附：本反诉状副本×份 

反诉人(签名) 

××××年××月××日